Caso clínico Nº GR/7/29-000308

Caso clínico Nº GR/7/29-000308
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Publicado por ALICIA DEL PUERTO CORRAL el 30/12/2017

Enfermería Geriátrica

GR/7/29-000308

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 97 años Profesión: agricultor, actualmente jubilado País: España

Motivo de consulta: Acude a consulta de enfermería por cefaleas frecuentes y sensación de disnea. Paciente institucionalizado, hace una semana falleció su mujer. Antecedentes personales: No alergias conocidas. HTA, DM tipo II, Hipercolesterolemia. Insuficiencia renal crónica, estreñimiento controlado con toma de laxantes.no hábitos tóxicos, vacunaciones: antipneumocócica y antigripal. Tratamiento farmacológico: Repaglinida 1mg 1 comp c/ 8 horas; Capenon 20/5/12.5 1 comp c/ 24 horas; Trazadona 100mg 1 comp al acostar; Simvastatina 20mg 1comp c/24 horas; Paracetamol 1g c/ 8 horas. Duphalac 1 sb c/ 24 horas

1. Respiración: el paciente refiere:" desde que falleció mi mujer noto que me falta el aire, como si me ahogara". Presenta constantes vitales en rango, TA: 130/80 mmHg, FC: 76 ppm, SpO2: 98%, FR: 26 rpm.
2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: el paciente refiere que últimamente presenta despertares frecuentes
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: El paciente presenta dolor constante en zona cervical que le dificulta llevar a cabo ciertas actividades que él realiza habitualmente como ir a gimnasia, a taller de memoria... no descansa con normalidad. desde unos días antes del fallecimiento de su mujer a esta parte refiere "no tener fuerzas para hacer nada".
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p palabras del paciente	1º día	1º día
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p insomnio	1º día	1º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p palabras del paciente "falta de aire, ahogo"	1º día	1º día

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Concentración alterada

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Respuesta positiva del paciente a las intervenciones llevadas a cabo. Se ha conseguido disminuir el dolor y la ansiedad, volviendo a retomar parte de las actividades que él llevaba a cabo en la residencia donde está institucionalizado, mejorando el descanso nocturno. La sensación de ahogo está controlada, no refiriendo esa sensación actualmente.