Caso clínico Nº GR/7/60/1240-000325

Publicado por AINHOA GONZALEZ LEQUERICA el 27/06/2018

Enfermería Geriátrica

GR/7/60/1240-000325

  • HOSPITALIZACIÓN
  • DISNEA AGUDA
  • FRACASO RESPIRATORIO AGUDO

Sexo: Hombre Edad: 85 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en el Servicio de Medicina Interna por una broncoaspiración producida por una infección respiratoria. Al ingreso desarrolla un sindrome confusional agudo. No alergias conocidas. No hábitos tóxicos. Antecedentes personales: HTA y DM II. Tratamiento actual: Enalapril 5mg (1-0-0) y Metformina 850mg (1-1-1).

  • 1. Respiración: Dificultad respiratoria en posición de ortostatismo y en movimiento. Aumento de la frecuencia respiratoria. Disnea aguda. Abundantes secreciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Estreñimiento provocado por la inmovilidad.
  • 4. Movilidad / Postura: Dificultad respiratoria en movimiento. Encamado.
  • 5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Febrícula.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Riesgo de UPP.
  • 9. Evitar peligros: Desorientado y agitado.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p HOSPITALIZACIÓN 1º noche 1º noche
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c alergia en vías aéreas m/p BRONCOASPIRACIÓN 1º mañana 1º mañana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Disnea en reposo Capacidad de eliminar secreciones

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3390 - Ayuda a la ventilación

Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Buen manejo de la dificultad respiratoria, pero no del síndrome confusional agudo. Es necesario seguir valorando y fomentar la orientación en espacio, tiempo y persona.



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