Caso clínico Nº GR/7/60/1240-000325

Caso clínico Nº GR/7/60/1240-000325
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Publicado por AINHOA GONZÁLEZ LEQUERICA el 27/06/2018

Enfermería Geriátrica

GR/7/60/1240-000325

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
HOSPITALIZACIÓN
FRACASO RESPIRATORIO AGUDO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 85 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en el Servicio de Medicina Interna por una broncoaspiración producida por una infección respiratoria. Al ingreso desarrolla un sindrome confusional agudo. No alergias conocidas. No hábitos tóxicos. Antecedentes personales: HTA y DM II. Tratamiento actual: Enalapril 5mg (1-0-0) y Metformina 850mg (1-1-1).

1. Respiración: Dificultad respiratoria en posición de ortostatismo y en movimiento. Aumento de la frecuencia respiratoria. Disnea aguda. Abundantes secreciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Estreñimiento provocado por la inmovilidad.
4. Movilidad / Postura: Dificultad respiratoria en movimiento. Encamado.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Febrícula.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Riesgo de UPP.
9. Evitar peligros: Desorientado y agitado.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p HOSPITALIZACIÓN	1º noche	1º noche
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c alergia en vías aéreas m/p BRONCOASPIRACIÓN	1º mañana	1º mañana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Disnea en reposo Capacidad de eliminar secreciones

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3390 - Ayuda a la ventilación

Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

Buen manejo de la dificultad respiratoria, pero no del síndrome confusional agudo. Es necesario seguir valorando y fomentar la orientación en espacio, tiempo y persona.