Caso clínico Nº GR/8/49/68-000186

Caso clínico Nº GR/8/49/68-000186
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Publicado por PILAR DIEGUEZ PONCELA el 19/12/2014

Enfermería Geriátrica

GR/8/49/68-000186

Enfermedades / Situaciones clínicas

CRONICIDAD
ÚLCERAS POR PRESIÓN
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 73 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente que sufre PCR en su domicilio, con asistencia tardia. Portadora de oxigenoterapia continua por EPOC moderado-grave tipo bronquitis crónica. Ex-fumadora. Ademas de EPOC, padece insuficiencia cardíaca, por lo que ambas patologías le producen una disnea de medianos-pequeños esfuerzos que la limita para las ABVD, por lo que permanece tiempo encamada; lo que ha provocado la aparición de una ulcera por presión en sacro, que en un principio se trato con AGHO y que mas tarde evoluciono y se trato con allevyn sacrum mas cura húmeda. Incluida en el protocolo de UPP. Su medicación habitual es adiro 100 (0-0-1), sinvastatina 20 (0-0-1), omeprazol 20 (1-0-0), furosemida 40 (1-0-0). Resto de antecedentes sin interés. No alergias.

1. Respiración: Disnea de medianos-pequeños esfuerzos. Signos de trabajo respiratorio: taquipnea 20 resp./min. y sat O2: 90% con GFN a 3 L.Sat o2: 86% en aire ambiente. Asciende a 98% con oxigenoterapia a 2lx'.
TA en brazo izquierdo: 150/70mmHg. Taquicardia 115 lat./min.
Se auscultan ruidos respiratorios adventicios (mínimas secreciones).
Ex-fumadora.
Edemas en MMII.
Piel, labios y mucosas ligeramente deshidratados.
Reflejo tusígeno presente en ocasiones pero inefectivo, al toser no moviliza secreciones
2. Alimentación / Hidratación: Obesidad leve IMC: 32.35. Bajo Peso. (88kg y 1,65cm). No alergias alimenticias.
Nivel de consciencia mantenido, refiere tener apatia a la hora de las comidas. Dieta habitual: pobre en sal y grasas.
Patrón de cinco comidas diarias. Consistencia blanda.
Portadora de dentadura postiza superior e inferior.
Plena capacidad para deglutir y masticar. Dependiente para la alimentación, requiere suplencia por parte de otra persona.
3. Eliminación: Continente urinaria y fecal. Durante el día, precisa de ayuda mecánica o de otra personas para acceder al WC. Por la noche, portadora de pañal ya que debido a su disnea prefiere no levantarse. Tendencia al estreñimiento.
4. Movilidad / Postura: Marcha y equilibrio deficientes ya que debido a su disnea requiere de descansos frecuentes, se ayuda bien de bastón o de otra persona.
Sedestación en cama o en sillón manteniendo el equilibrio, siendo esta su posición mas habitual.
Alineamiento corporal correcto en decúbito supino.
Amplitud incompleta de movimientos en todas las extremidades.
Disminución de fuerza en EESS y EEII.
5. Dormir / Descansar: No refiere problemas a la hora de conciliar el sueño. Pequeñas siestas diurnas. No toma medicación relacionada y no muestra signos de cansancio.
6. Vestirse / Desvertirse: Es capaz de elegir su propia indumentaria y esta se adecua a las condiciones ambientales. Precisa de apoyo o ayuda a la hora de vestirse y desvestirse de otra persona.
7. Temperatura corporal: Afebril, 36.5. Al tacto, piel fría.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel hidratada y normocoloreada. No presenta hematomas. Ulcera por presión en sacro grado II, de 2x2 centímetros, con escaso exudado y bordes delimitados.
Precisa de ayuda de otra persona para las actividades de baño e higiene.
9. Evitar peligros: Inquieta a ratos, sobretodo en aquellos en los que aumenta su disnea, por temor a caída o desvanecimiento. Consciencia mantenida, no refiere dolor. no signos de infección en ulcera por presión. Medidas de protección de caídas en cama con barreras y agarraderas así como en baño.
10. Comunicación / Relaciones sociales: No presenta problemas de comunicación, con discurso orientado y fluido. Ligera sordera que no precisa de audífono y portadora de gafas graduadas. Ligera tristeza al expresar sus sentimientos de dependencia a la hora de realizar las ABVD.
11. Valores / Creencias: No precisa asistencia religiosa. Acude a misa en eventos puntuales, ayudada de sus familiares.
12. Autorrealización: Intenta realizar actividades por ella misma en tanto su situación se lo permite. Decaimiento ante la imposibilidad de llevar a cabo sola muchas de las ABVD. Preocupada por su decaimiento físico.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones. Distraída con visitas de familiares y amigos o con la televisión.
14. Aprendizaje: Adherencia al tratamiento y a las recomendaciones dadas.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico m/p disnea	1º mes	1º mes
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p ulcera por presión y edemas	1º mes	1º mes
00137 - Aflicción crónica r/c experimenta discapacidad crónica m/p sentimientos de decaimiento ante su situación	1º mes	1º mes
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p presencia de secreciones	1º mes

Resultados NOC

1602 - Conducta de fomento de la salud

Equilibra actividad y reposo

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

0400 - Efectividad de la bomba cardiaca

Disnea en reposo

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Saturación de oxígeno

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Disnea de reposo Acumulación de esputos

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit

4360 - Modificación de la conducta

Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente Determinar la motivación al cambio del paciente

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel

5270 - Apoyo emocional

Proporcionar ayuda en la toma de decisiones Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3320 - Oxigenoterapia

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación

Discusión del caso clínico

La paciente que manejamos tiene predisposición a la mejora alta e intenta cumplir los objetivos en la medida que su situación se lo permite, por lo que a lo largo del tiempo se fueron alcanzando los valores diana fijados, aunque en intervalos de tiempo diferentes. Respecto a la UPP, al incluirla en el protocolo pertinente y aplicarla cura húmeda conseguimos su cierre total. La paciente no mostró dolor en ningún momento, pese a la superficialidad, y con las recomendaciones oportunas mejoro.