Caso clínico Nº MQ-000004

Caso clínico Nº MQ-000004
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Publicado por Mª DE LOS ANGELES MUÑIZ GARCIA el 02/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000004

Enfermedades / Situaciones clínicas

MAREO Y/O VÉRTIGO
TABAQUISMO
VERTIGO Y MAREO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 83 años Profesión: jubilado de camanero País: España

Motivo de consulta: -Acude preocupado a urgencias pues lleva varios dias con mareo y sensacion de inestabilidad. Presenta tambien edemas en MMII. . Antecedentes personales. HTA desde hace 10 años e hipercolesterolemia, desde hace 5 años a tratamiento con enalapril 10mg (0-1-0) y hidroclotiazida 12,5 mg (1-0-0). Operado de apendicectomia en la infanciaa y de FX humero hace años -antecedentes familiares: madre muerta por ACV y padre por Epoc. . No alergias conocidas. -Vacunado de la gripe hace un mes. -fumador de 10 cigarrillos al dia. presenta tos productiva al levantarse por las mañanas. ingresa en medicina interna tiempo de estancia 7 dias

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: realiza diariamente una dieta hiposodica de 1500kcal, de facil masticacion y pobre en grasas.
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: presencia de edemas importantes en MMII pulsos pedios conservados, y no cianosis. Camina normalmente sin necesidad de apoyo
pero estos dias debido a su inestabilidad, usa baston para deambular.
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: quiere abandonar el habito del tabaquismo pero no sabe como, le gustaria que alguien le diera apoyo para poder abandonarlo,
Presenta sobretodo mareo al cambiar de postura e inestabilidad al caminar.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Vive con su mujer que es autonoma, y su hijo vive en otra ciudad pero tiene muy buena relacion.
11. Valores / Creencias: es catolico y practicante
12. Autorrealización: sin alteraciofnes
13. Entretenimiento: juega al mus todas las tardes con sus amigos en el bar del pueblo
14. Aprendizaje: no sabe practicas para dejar de fumar

1. Percepción / Control de la salud: quiere buscar ayuda para abandonar el habito tabaquico, presencia mareo sobre todo al cambiar de postura e inestabilidad en la marcha.
2. Nutricional / Metabólico: toma una dieta 1500kcl hiposodica y baja en grasas
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: presencia edemas en MMII. en su domicilio anteriormente era independiente , pero ahora debido a su mareo e inestabilidad usa baston. Acumulacion de secrecciones bronquiales
5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: todos los dias juega al mus con sus amigos. Tiene un hijo con el que tiene buena relacion aunque vive en otra provincia
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: catolico y practicante

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00088 - Deterioro de la deambulación r/c deterioro del equilibrio m/p inestabilidad	1º día	7º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tabaquismo m/p con tos productiva al levantarse.	1º día	7º día
00188 - Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud m/p por el consumo de tabaco.

Resultados NOC

0202 - Equilibrio

equilibrio al caminar mareo

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

elimina el consumo de tabaco obtiene asistencia de un profesional sanitarios

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

capacidad para eliminar secreciones tos

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

Ayudar a la deambulación de la persona inestable

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede

Discusión del caso clínico

El paciente a estado ingresado 7 dias y a logrado una buena evolucion progresiva en todos los diagnosticos sobre los que se ha trabajado.
Excepto en el abandono del tabaco que no se ha logrado alcanzar del todo pero la actividad la proseguira realizandola en casa, disminuyendo el consumo del mismo hasta el abandono total del mismo. Se le llamana todos los dias para ver si continua con dicha actividad y motivarle a que la prosiga y una vez conseguida, se le llamana una vez a la semana para seguir con la motivacion.
El resto de diagnosticos conseguidos, tambien se hara incapie en que continue con ellos una vez en el domicilio.