Caso clínico Nº MQ-000006

Caso clínico Nº MQ-000006
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Publicado por MANUEL HERRERO MONTES el 02/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000006

Enfermedades / Situaciones clínicas

ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente con IRC en dialisis que presenta ulcera vascular isquemica en pierna izquierda. Se ha realizado revascularizacion mediante by-pass hace 2 dias. No alergias conocidas Fibrilacion auricular Insuficiencia arterial periferica IRCT Tratamiento: ASS 100 0-1-0 Atenolol 50 1-0-0 paracetamol 1g 1-1-1 tramadol 50 1-1-1 Aranesp 60 1 inyeccion semanal venofer 1 amp semanal

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Ulcera sin signos de infeccion. EVA dolor 7
2. Nutricional / Metabólico: Ulcera en maleolo externo de la pierna izquierda. Dimensiones 5X3. Escasa profundidad. Bordes bien definidos, forma redondeada, lecho ulceral con tejido esfacelar y de granulacion
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio: Movilidad limitada por el dolor en la pierna de la herida
5. Reposo / Sueño: Problemas para dormir por el dolor. El paciente refiere que duerme poco
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p Ulcera vascular
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p informe verbal de dolor

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4062 - Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

Curar las heridas, según sea conveniente Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según sea conveniente Evaluar los edemas y los pulsos periféricos Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un aposito adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor