Caso clínico Nº MQ-000011

Caso clínico Nº MQ-000011
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Publicado por MARIA ANTONIA PINTOS TAPIA el 05/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000011

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
ACIDEZ GÁSTRICA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 64 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: - Acude a Urgencias porque sufre un dolor agudo en hemitorax Izdo, acompañado de sudoración y sensación de mareo y falta de aire. - Refiere que hace 2 semanas sintió un peso en el torax, con una extraña sensación que no sabe expresar. - Se muestra muy nerviosa y temerosa x su salud. Antecedentes personales. ALERGIA ALIMENTARIA A MARISCO - Amigdalkectomía en la infancia. - Hulcus gástrico - Hernia discal L4 L5 No habitos toxicos conocidos. Mecicación habitual - Omeprazol c/24h - Ibuprofeno ocasionalmente. Historia ginecológica - Tres partos con hijos sanos - Menopausia a los 55 años VACUNACION PROPIA DE LA INFANCIA Antecedentes familiares - Madre fallecida joven, que padecía del corazón.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Alteración de la movilidad postural relacionada con dolor lumbar
5. Dormir / Descansar: Alteración del descanso nocturno relacionado con el dolor lumbar
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Inactividad a causa del dolor lumbar
Ansiedad debida al temor por su estado de salud.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Alterado ocasionalmente por el dolor lumbar
5. Reposo / Sueño: Alterado x el dolor lumbar a la movilización en la cama
6. Cognoscitivo / Perceptual: Trastornos de la movilización y el sueño relacionado con el dolor lumbar.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Angustia relacionada con su pronostico de salud
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p La persona informa de insatisfacción con su sueño y descanso	1º noche	1º noche
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Espresión de temor por su estado de salud	1º mañana	1º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivo m/p Dolor torácico	1º mañana	1º mañana
000091 - Deterioro de la movilidad en la cama r/c Deterioro nuuromuscular m/p Dificultad para cambiar de postura	1º noche	1º noche
000037 - Riesgo de intoxicación alimentaria r/c alergia a marisco m/p Prurito, edema de vias respiratorias,	1º tarde	1º tarde

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud Ansiedad

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Concentración alterada Reconoce los sintomas del dolor reconoce el comienzo del dolor Duración de los episodiosde dolor expresiones faciales de dolor

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Distrés Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido Duración de los episodios de dolor Inquietud Expresion facial de dolor Sudoración

000303 - Autocuidados: comer

Descripción de la dieta prescrita.

002103 - Severidad de los síntomas

Descripcion de los factores de riesgo Descripcion de las responsabilidades de los propios cuidados para las situaciones de emergencia

001802 - Conocimiento de la dieta

Descripción de las comidas que deben evitarse

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1100 - Manejo de la nutrición

Identificar y evitar los alimentos que contengan el producto alergenico

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si procede Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes