Caso clínico Nº MQ-000016

Caso clínico Nº MQ-000016
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Publicado por Marta Isla Lopez el 05/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000016

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: empresario País: España

Motivo de consulta: Hombre de 60 años que acude a urgencias por cuadro por dolor intenso en hipocondrio derecho irradiado hacia la espalda acompañado de vómitos. No alergias conocidas. Antec. personales: hernia de hiato. amigdalectomia en la infancia. Medicacion habitual:omeprezol 20mgr. (0-0-1). Antecedentes familiares:padre fallecido por infarto agudo de miocardio. madre fallecida cancer de utero.

1. Respiración: Eupneico.
2. Alimentación / Hidratación: Vomitos biliosos matutinos.
Bien nutrido.Ligera deshidratacion.
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: Desde que comenzo el cuadro refiere dormir mal.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ligera deshidratacion.
9. Evitar peligros: Dolor de dos dias de evolucion eva 6-7,que apenas cede con analgesicos via oral
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p cambios en la respiración
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) m/p sequedad de piel y mucosas

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

4120 - Manejo de líquidos

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1570 - Manejo del vómito

Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes