Caso clínico Nº MQ-000017

Caso clínico Nº MQ-000017
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Publicado por MARTA GARCIA RUIZ DE LOIZAGA el 04/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000017

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ESTREÑIMIENTO
LESIONES ANALES

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 47 años Profesión: administrativa País: España

Motivo de consulta: Mujer que ingresa en la Unidad de cirugia tras haber sido intervenida de hemorroidectomia Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas; Estreñimiento, Hemorroides, HTA en tto, Insomio en tto. Medicacion habitual: duphalac sobres: 1-1-1; Enalapril 5mg 1/2-0-0; Noctamid 2mg 0-0-0-1

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Administrar una dieta rica en fibra y abundantes liquidos.
3. Eliminación: Determinar el número de deposiciones, si hay dolor, rectorragia, estreñimiento
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Administrar su medicacion habitual para dormir y mantener un ambiente que favorezca el descanso.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Vigilar Tª corporal, por posible infección de la herida.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar el tamaño de la lesión anal, presencia de edema perilesional, secrección sanguinolenta. Recomendar realizar baños de asiento tras la deposición
9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección relacionados con la lesión anal.
Valorar el dolor referido por el paciente al realizar la deposición
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c hemorroides, abceso rectal, fisura rectal o anal, úlcera rectal, estenosis rectal o anal, rectocele, prolapso rectal, úlcera rectal y/o tumores	1º día	3º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivo	1º día	3º día
00004 - Riesgo de infección Defensas primarias inadecuadas (herida)	1º día

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Dolor con el paso de las heces

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimiento/impactación

Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, si procede Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación

1750 - Cuidados perineales

Aconsejar y facilitar baños de asiento

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida