Caso clínico Nº MQ-000018


Publicado por noelia mancebo salas el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000018

  • DISNEA AGUDA

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: jubilado de renfe País: España

Motivo de consulta: VARON QUE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS POR CUADRO DE DISNEA DE MINIMOS ESFUERZOS, FATIGA. AUMENTO DE EXPECTORACION DE CARACTERISTCAS PURULENTAS EN LOS ULTIMOS DIAS.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: EX FUMADOR DE UNA CAJETILLA/DIA DURANTE 20 AÑOS HASTA HACE 10 AÑOS.
    NO ALERGIAS MEDICAMENTOSAS CONOCIDAS.
    VACUNACION ANTIGRIPAL ANUAL.
    ULTIMO INGRESO HACE 4 AÑOS POR UNA NEUMONIA.
  • 2. Nutricional / Metabólico: REFIERE TENER BUEN APETITO.
    REALIZA 5 COMIDAS/ DIA.
    PROTESIS DENTAL FIJA.
    IMC 23.5
    NORMOTERMIA DE 36.7 ºC
  • 3. Eliminación: DPS UNA VEZ AL DIA.
    NICTURIA 2 VECES / NOCHE
  • 4. Actividad / Ejercicio: INDEPENDIENTE PARA LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.
    SUELE IR TODOS LOS DOMINGOS A JUGAR LA PARTIDA AL BAR CON LOS AMIGOS.
    TA 145/87mmHg. RITMICO A 75 lpm.
    FR 16rpm. En los últimos dias aumento de la expectoración de caracteristicas purulentas.
    ORTOPNEA DE 1 ALMOHADA
  • 5. Reposo / Sueño: DUERME SIETE HORAS POR LA NOCHE Y 1 HORA DE SIESTA.
    REFIERE QUE EN LOS ULTIMOS DIAS DESCANSA PEOR POR LA FATIGA QUE SIENTE.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: SIN ALTERACIONES
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: REFIERE QUE EN LAS ULTIMAS SEMANAS SE ENCUENTRA MAS NERVIOSO PORQUE NOTA QUE "ALGO NO ANDA BIEN",
    TIENE MIEDO DE TENER QUE INGRESAR Y FASTIDIAR LAS NAVIDADES A LA FAMILIA.
  • 8. Rol / Relaciones: VIVE CON SU ESPOSA.
    TIENE 2 HIJAS A LAS QUE VE FRECUENTEMENTE.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: SIN ALTERACIONES
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: REFIERE QUE SU MUJER ESTA PREOCUPADA Y ESO LE PONE AUN MAS NERVIOSO.
    DICE QUE CON QUIEN MEJOR SE ENTIENDE ES CON SU HIJA LA PEQUEÑA.
  • 11. Valores / Creencias: SE DEFINE COMO CATOLICO NO PRACTICANTE

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00148 - TEMOR r/c HOSPITALIZACION m/p EXPRESION DE PREOCUPACION
00094 - RIESGO DE INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD r/c DISNEA

Resultados NOC

1404 - AUTOCONTROL DEL MIEDO

BUSCA INFORMACION PARA REDUCIR EL MIEDO PLANEA ESTRATEGIAS PARA SUPERAR LAS SITUACIONES TEMIBLES

1908 - DETECCION DEL RIESGO

RECONOCE LOS SIGNOS Y SINTOMAS QUE INDICAN RIESGOS IDENTIFICA LOS POSIBLES RIESGOS PARA LA SALUD

Intervenciones NIC

6610 - IDENTIFICACION DE RIESGOS

DETERMINAR EL CUMPLIMIENTO CON LOS TRATAMIENTOS MEDICOS Y DE CUIDADOS.

7400 - GUIAS DEL SISTEMA SANITARIO

informar al paciente de cómo acceder a los servicios de urgencia por medio del teléfono o transporte, si procede.

6486 - MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD

Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.

5606 - ENSEÑANZA INDIVIDUALIZADA

Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.

5230 - AUMENTA EL AFRONTAMIENTO

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad. Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.

5820 - DISMINUCION DE LA ANSIEDAD

Utilizar un enfoque sereno que dé segurida

COMO YA HE COMENTADO CON ANTERIORIDAD NO ME FUNCIONA ADECUADAMENTE LA PLATAFORMA POR LO QUE TERMINARE DE REDACTAR AQUI MI CASO CLINICO.
AL TRATARSE DE UN SERVICIO DE URGENCIAS LA ESTANCIA DEL PACIENTE NO SE PUEDE ESPECIFICAR CON EXACTITUD. POR ELLO A NUESTRO PACIENTE LE MARCAREMOS UNA ESTANCIA MEDIA DE 24h. NUESTROS NOC Y POR TANTO NUESTROS OBJETIVOS, DEBERAN AJUSTARSE A ESOS TIEMPOS, POR LO QUE TENEMOS QUE FIJARNOS OBJETIVOS REALES QUE NO SUPEREN NI LA CAPACIDAD DEL PACIENTE NI LA NUESTRA PROPIA. iNICIALMENTE NOS FIJAREMOS PARA NUESTROS INDICADORES CON VALORES EN LA ESCALA LIKERT ENTRE 2 Y 3 DEJANDO PARA LA ESTANCIA EN PLANTA VALORES SUPERIORES. EL PRIMER INDICADOR PARA EL PRIMER NOC TIENE UN VALOR DIANA DE 2, MARCANDONOS EN LAS PRIMERAS 10 HORAS LA CONSECUCION DE UN VALOR DE 1 Y A LAS 20 HORAS UN VALOR DE DOS. AL RESTO DE LOS INDICADORES SE FIJARA UN VALOR DIANA DE 3,
PARA LAS PRIMERAS 10 HORAS NOS FIJAREMOS UN VALOR DE 1, EL DOS LE MARCAREMOS PARA LAS 20 HORAS Y EL TRES A LAS 24 HORAS.
PARA ELLO CADA ACTIVIDAD SE LLEVARA A CABO EN LOS TURNOS DE MAÑANA, TARDE Y NOCHE.
AL TRATARSE DE UN PACIENTE CON PATOLOGIA CRONICA, ES ESENCIAL QUE RECONOZCA LAS SEÑALES DE ALARMA QUE INDICA RIESGOS PARA SU SALUD, YA QUE ESTO VA A INCIDIR NO SOLO EN MEJORAR SU ESTADO DE SALUD SINO EN DISMINUIR SU TEMOR Y FOMENTARA EL AUTOCONTROL DEL MIEDO.