Caso clínico Nº MQ-000022

Caso clínico Nº MQ-000022
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Publicado por LETICIA SERRANO ORTEGA el 12/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000022

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
HERNIA INGUINAL

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 56 años Profesión: Secretaria País: España

Motivo de consulta: Paciente que llega a la unidad de reanimación,tras cirugía programada: colecistectomia por laparoscopia. No alergias medicamentosas conocidas. SIn medicacion habitual. Intervenciones previas: Apendicectomia bajo anestesia general en 2008, sin complicaciones. Vida actida, no habitos toxicos.

1. Respiración: Sin alteraciones, eupneica,porta oxigenoterapia a 2l
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. Porta sueroterapia 2500cc glucosalino cada 24 h
3. Eliminación: SIn alteraciones. no nauseas ni vomitos
4. Movilidad / Postura: Reposo en cama, movilizacion precoz
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida quirurgica en zona inguinal izquierda de 8 cm. Bordes aproximados, en proceso de cicatrización, sin signos de infeccion, no calor ni termperatura elevada en la zona, sin tumefaccion ni enrojecimiento.
9. Evitar peligros: Dolor controlado con analgesia pautada. Ha requerido rescate analgésico a su llegada.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p lesion quirurgcia	1º hora	5º hora
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p manchado de aposido, drenado abundante de herida, car	1º hora	5º hora
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p demanda de analgesia y modificacion de constantes (aumento de Tension arterial y frecuencia cardiaca) y verbalizacion de dolor	1º hora	5º hora
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p demanda de analgesia y modificacion de constantes (aumento de Tension arterial y frecuencia cardiaca). Verbalización de dolor y llantoo	1º hora	5º hora
00085 - Deterioro de la movilidal física r/c malestar dolor y miedo al iniciar el movimiento m/p Dificultad para realizar las actividades de autocuidados Comunicación verbal o codificada de dolor	1º hora	5º hora
000146 - 00146 ANSIEDAD r/c: • Cambio en el estado de salud • Cambio en el entorno m/p Inseguridad, miedo de consecuencias inespecíficas	1º hora	5º hora

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad Verbalizada aumento de la presión sanguinea

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones) Aplicar presión manual sobre el punto hemorragia) o la zona potencialmente hemorrágica Aplicar vendaje compresivo, si está indicado

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3260 - Sutura

Utilizar una técnica estéril

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor