Caso clínico Nº MQ-000023


Publicado por ANA GÓMEZ SÁNCHEZ el 04/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000023

  • DOLOR AGUDO
  • TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES
  • FRACTURA TOBILLO

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: camionero País: España

Motivo de consulta: Acude a la unidad de Reanimación tras cirugía programada de osteosíntesis de tobillo por fractura tras accidente laboral en el día de ayer. No conoce alergias. No toma medicación. Intervenido de hernia inguinal hace 15 años sin complicaciones. Exfumador desde hace 5 años. No más hábitos tóxicos. Vida sedentaria.

  • 1. Respiración: Llega con oxígeno al 28% por gafas nasales.
  • 2. Alimentación / Hidratación: En dieta absoluta.
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Reposo en cama. Extremidad intervenida sobre almohada. Mantiene buena perfusión periférica con pulsos pedios positivos, dolor agudo controlado con analgesia pautada más rescates. Parestesia en zona posterior del tobillo a nivel de maleolo externo. No sensación de hormigueo.
  • 5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: precisa ayuda
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Integridad de la piel. Fractura cerrada sin lesiones externas. Zona hiperémica. Edema importante y calor local. No portador de drenajes.
  • 9. Evitar peligros: Dolor agudo en forma de pinchazos que precisa administración de analgesia pautada y rescates analgésicos. Extremidad inferior derecha sobre almohada. Férula posterior con vendaje limpio. Buena perfusión distal.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Colaborador.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo) m/p lesión quirúrgica más vendaje y férula posterior
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales) m/p lesión quirúrgica
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p lesión quirúrgica
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p demanda de analgesia e hipertensión arterial

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Integridad de la piel

0407 - Perfusión tisular: periférica

Parestesia Dolor localizado en extremidades

Intervenciones NIC

4070 - Precauciones circulatorias

Abstenerse de aplicar presión o realizar torniquetes en la extremidad afectada Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

0910 - Inmovilización

Acolchar la parte lesionada para evitar la fricción con otro dispositivo, si es el caso Comprobar la circulación de la parte corporal afectada

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes