Caso clínico Nº MQ-000027

Caso clínico Nº MQ-000027
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Publicado por MARI PAZ MARTIN ORTEGA el 06/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000027

Enfermedades / Situaciones clínicas

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 68 años Profesión: AMA DE CASA País: España

Motivo de consulta: Ingresa en la planta de digestivo en el turno de la mañana ,procedente de urgencias, con diagnostico de Hemorragia digestiva alta. Llega a planta acompañada de su marido e hija. Antecedentes personales: No alergias conocidas. FA Exfumadora hace 20 años (1 paquete decigarros/dia) Tto habitual: pantoprazol 1-0-0, sintrom segun pauta de hematologia.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: No alergia. Antecedentes personales: pantoprazol
Tratamiento con sintrom y pantoprazol
2. Nutricional / Metabólico: Ultima ingesta hace 6 horas
Dieta habitual : dieta entera variada con sal
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Ligera taquipnea (FR 20 /min). Sat.o2 96%.
Perfusión tisular cutanea con relleno capilar retrasado , ligera palidez. TA 102/50 FC 92x
5. Reposo / Sueño: Sin alteración
6. Cognoscitivo / Perceptual: Conciente y orientada
No dolor
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Nerviosa con ligera agitación psicomotriz
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00028 - Riesgo de deficit de volumen de liquidos, r/c perdida importante de volumen de liquidos	1º mañana	2º noche
00206 - Riesgo de sangrado , r/c trastornos gastrointestinales, efectos secundarios de un tratamiento	1º mañana	2º noche
00205 - Riesgo de shock, r/c hipovolemia	1º mañana	2º noche
00146 - Ansiedad, r/c cambios en el estado de salud m/p nerviosismo, inquietud	1º mañana	2º noche

Resultados NOC

0602 - Hidratación

Diuresis Perfusión tisular

0601 - Equilibrio Hídrico

Hidratación cutánea Sed Humedad de menbranas mucosas

0413 - Severidad de la pérdida de sangre

Hematemesis Disminución del hematocrito Palidez de las menbranas cutáneas y mucosas

0413 - Severidad de la pérdida de sangre

Disminución de la presión arterial sistólica Disminución de la presión arterial diastólica Cognición disminuida

1402 - Autocontrol de la ansiedad

Controla la respuesta de ansiedad

Intervenciones NIC

4130 - Monitorización de liquidos

Administración terapia intravenosa según prescripción Realizar registro preciso de ingresos y salidas Vigilar estado de hidratación (membranas mucosas, pulso, PA ortostatica,..)

4160 - Control de hemorragias

vigilar palidez cutanea, cianosis, sudoración, agitacion..) Vigilar signos y sintomas de sangrado Mantener en reposo

4260 - Prevención de shock

Vigilar nivel de conciencia Monitorización de cts

004030 - Administración de productos sanguineos

Enseñar al paciente y familia los signos y sintomas de la reacción a la transfusión

4920 - Escucha activa

Favorecer expresión de sentimientos Establecer el propósito de la interacción

Discusión del caso clínico

Al llegar a planta se le transfunde 2 concentrados de hematies por orden medica y se continua con sueroterapia y dieta absoluta. Por la mañana del día siguiente se realiza gastroscopia , objetivandose una úlcera gástrica, por lo que se le coloca 2 clips y a la hora de la merienda se comienza con dieta líquida y comienza con un reposo relativo