Caso clínico Nº MQ-000028

Caso clínico Nº MQ-000028
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Publicado por FRANCISCO JOSE GRACIA CORDERO el 05/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000028

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
TRAQUEOSTOMÍA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 57 años Profesión: DEPENDIENTE País: España

Motivo de consulta: VARON QUE INGRESA EN LA PLANTA DE ORL PROCEDENTE DE QUIROFANO TRAS TRAQUEOTOMIA Y MICROCIRUGIA LARINGEA DIAGNOSTICA.ANTECEDENTES DE CARCINOMA EPIDERMOIDE LARINGE T3N,M0,EN TTO CON QUIMIO Y RADIO.AUTOSUFICIENTE..FUMADOR.BEBEDOR.NO ALERGIAS.TOMA OMEPRAZOL Y DEZACORT.EL PACIENTE ESTA ESTRESADO POR SU OPERACION, NERVIOSO Y LLEVA SIN DORMIR DOS DIAS PENSANDO EN LA OPERACION.REFIERE DOLOR AL INGRESO EN PLANTA TRAS IQ.

1. Respiración: ACUMULACION Y DIFICULTAD PARA LA EXPULSION DE SECRECIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
2. Alimentación / Hidratación: VALORAR LA PRESENCIA DE SIGNOS DE ATRANGANTAMIENTO Y FUNCION DEGLUTORA
3. Eliminación: SIN ALTERACIONES
4. Movilidad / Postura: SIN ALTERACIONES
5. Dormir / Descansar: VALORAR LA CALIDAD Y EL NUMERO DE HORAS DE SUEÑO
6. Vestirse / Desvertirse: SIN ALTERACIONES
7. Temperatura corporal: SIN ALTERACIONES
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: MANTENER LA INTEGRIDAD DE LA PIEL PERIOSTOMAL
9. Evitar peligros: Deteccion precoz de signos y sintomas de infección respiratória por acúmulo de secreciones.Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: SIN ALTERACIONES.
11. Valores / Creencias: SIN ALTERACIONES
12. Autorrealización: SIN ALTERACIONES
13. Entretenimiento: SIN ALTERACIONES
14. Aprendizaje: SIN ALTERACIONES.

1. Percepción / Control de la salud: DETECCION PRECOZ DE SIGNOS Y SINTOMAS DE INFECCION RESPIRATORIA POR ACUMULO DE SECRECIONES.
2. Nutricional / Metabólico: Valorar la presencia de signos de atragantamiento y funcion deglutora
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio: Acumulacion y dificultad apra la expulsion de secreciones del arbol traqueobronquial.
5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p QUEJAS DE DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO y cansancio diurno	1º noche	4º mañana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud e irritabilidad	1º mañana	4º mañana
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c vía aérea artificial m/p ACUMULACION Y DIFICULTAD PARA LA EXPULSION DE SECRECIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL	1º mañana	4º mañana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Capacidad para eliminar secreciones Acumulación de esputos

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

3180 - Manejo de las vías aéreas artificiales

Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueostomía Iniciar la aspiración endotraqueal, si está indicado Proporcionar una humidificación del 100% al gas/aire inspirado

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el equipo de aspiración disponible Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva

Discusión del caso clínico

el paciente fue dado de alta el 4º dia con un nivel de stress menor al que cuando ingreso,sin dolor, pudiendo dormir adecuadamente en calidad y cantidad durante la noche y con un nivel de secreciones minimos y los conocimientos necesarios para su autocuidado.