Caso clínico Nº MQ-000030

Caso clínico Nº MQ-000030
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Publicado por virginia riaga quevedo el 04/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000030

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
HERIDAS
TABAQUISMO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 64 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Al paciente se le ha realizado una amputación supracondilea del miembro inferior izquierdo hace 1 mes. Es ingresado en la unidad de Cirugía Cardiovascular por dehiscencia de la herida quirúrgica y febricula. Antecedentes personales: - No alergias conocidas - Diabetes tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales - Dislipemia en tratamiento con estatinas - Fumador de 2 paquetes de cigarrillos al día Antecedentes familiares: - Madre diabética - Hermano diabético y con amputación infracondilea

1. Respiración: Tos persistente
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones, buen control dietético de su diabetes
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida por su situación actual, ahora no puede utilizar la prótesis con la herida abierta.
Utiliza la silla de ruedas.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Lleva un par de días con febricula de 37'9 relacionado con el empeoramiento de la herida quirúrgica
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dehiscencia de la zona central de la herida quirúrgica, de unos 3cm, con tejido esfacelar y exudado purulento
9. Evitar peligros: Bordes de la herida enrojecidos , esfacelos en el lecho y exudado purulento.
Dolor a la palpación.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Refiere agotamiento a mínimos esfuerzos.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Puesta en práctica de estrategias para dejar de fumar.
Manejo de la colocación, deambulacion, retirada y cuidado de la prótesis.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Dehiscencia de la herida quirúrgica
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p Dehiscencia de la herida quirúrgica
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p La cura de la herida
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p Febricula de 37'9
	00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c tabaquismo m/p Tos persistente
	00181 - Contaminación r/c tabaquismo m/p Fumar dos paquetes de cigarrillos al día

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Sigue estrategias seleccionadas de eliminación del tabaco Obtiene asistencia de un profesional sanitario Expresa el deseo de dejar de fumar

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Con las actividades e intervenciones realizadas durantes estas semanas al paciente, se espera se alcancen los objetivos propuestos y solucionar los diagnósticos establecidos.