Caso clínico Nº MQ-000031

Caso clínico Nº MQ-000031
0

Publicado por ANGELES REY LOPEZ el 13/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000031

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
TAQUICARDIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 52 años Profesión: ingeniero País: España

Motivo de consulta: Varon de 52a que acude al Serv de Urgencias por dolor centrotoracico irradiado a espalda ,acompañado de cortejo vejetativo,presentando elevacion de TA y FC,en ECG se evidencia elvacion de ST en V3 V4 V5 V6,. AP HTA en tto NO Alergias IQ Herniorrafia FUMADOR importante,Bebedor moderado AF padre fallecido de forma prematura por IAM. TTO Enalapril 10mg 1c C/24h

1. Respiración: DISNEA MODERADA,RELCIONADA CON CUADRO ANGINOSO
2. Alimentación / Hidratación: Bien hidratado,dieta habitual cte,con sal ,rica en grasas
3. Eliminación: : Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: LIGERAMENTE LIMITADA DEBIDA AL DOLOR ANGINOSO
5. Dormir / Descansar: Refiere no sentirse bien descansado
6. Vestirse / Desvertirse: AUTOSUFICIENTE
7. Temperatura corporal: SIN ALTERACION
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: PIEL Y MUCOSAS INTEGRAS (venoclisis en MSIZDO).Autosuficiente para su higiene
9. Evitar peligros: El paciente refiere dolor intenso /Escala ECA 7/que requiere baja laboral hasta valoracion y resolucion del episodio.Relaciona este episodio anginoso con aumento de actividad y cede con el reposo
10. Comunicación / Relaciones sociales: Consciente y orientado,colaborador
11. Valores / Creencias: No solicita Servicio religioso
12. Autorrealización: muestra interes por mejorar su situacion actual
13. Entretenimiento: Aficionado a la pesca
14. Aprendizaje: SE MUESTRA CAPAZ DE AFRONTAR LA SITUACION ACTUAL Y APRENDIZAJE DE TTO TERAPEUTICO

1. Percepción / Control de la salud: Paciente con
2. Nutricional / Metabólico: DIETA HABITUAL CON SAL,rica en grasa saturadas
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Limitacion de la actividad relacionada con dolor anginoso
5. Reposo / Sueño: Reriere no sentirse bien descansado
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor agudo centrotoracico EVA 7irradiado a espalda,relacionado con el esfuerzo y cede con el reposo.Precisa baja laboral hasta resolucion de su problema actual de salud
7. Autopercepción / Autoconcepto: Muestra interes por mejorar sus habitos
8. Rol / Relaciones: Refiere actividad laboral intensa con alto grado de responsabilides
9. Sexualidad / Reproducción: Casado 2 hijos
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Se muestra inquieto ante el desconocimiento de su proceso actual,mostrandose capaz de afrontar su situacion y tto, asi como la terapia para abandonar el habito de tabaco
11. Valores / Creencias: No solicita servicio religioso

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Cambios en TA,Cambios en respiracion ,Cambios en FC	1º hora	6º hora
	00084 - Conductas generadoras de salud:inicio de tto desh,taba.r/cdeseos de aumentar bienestar m/p Expresion del paciente de mayor control de practicas saludables

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Absentismo laboral

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

1906 - Control de riesgo: consumo de tabaco

DESCRIPCION DE EFECTOS ESPERADOS DEL TTO

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

4490 - AYUDA PARA DEJAR DE FUMAR

15618 ENSEÑANZA:PROCEDIMIENTO TTO 14360 MODIFICACION DE LA CONDUCTA

Discusión del caso clínico

Se valora evolucion del paciente,con dolor anginoso durante las 6h ,siguientes,mediante ECG,control de sus ctes y administracion de vasodilatadores pautados (NTG sl o en perfusion,segun caso)para CONTROL DEL DOLOR ANGINOSO.Posteriormente se valora la realizacion de CNG,con resultado de lesiones coronarias en DA prox ,que precisan ACTP +2STENT ,CON BUEN RESULTADO,con lo que desaparece,el dolor agudo,y posterior control ECG.Asi mismo de cara a su evolucion y alta se comienza ,conEducacion sanitaria encaminada a ayudar a dejar de fumar,mediante enseñanza de procedimiento y tto y la modificacion de conductas