Caso clínico Nº MQ-000032


Publicado por BEGOÑA ABASCAL ABASCAL el 05/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000032

  • DOLOR AGUDO
  • DISNEA AGUDA
  • NEUMOTORAX

Sexo: Hombre Edad: 19 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: Acude al servicio de urgencias por dolor torácico de inicio súbito y disnea, diagnostican tras realizar RX tórax neumotórax derecho espontáneo. Antecedentes personales: -no alergias farmacológicas conocidas. -no enfermedades previas de interés, intervenido en la infancia de amigdalectomía. -no sigue tratamientos farmacológicos. -no hábitos tóxicos. -vacunación correcta. -antecedentes familiares: padre HTA.

  • 1. Respiración: disnea de esfuerzo, taquipnea
    no fumador
  • 2. Alimentación / Hidratación: delgado
    sigue una dieta corriente
  • 3. Eliminación: sudoración
    patrón intestinal y urinario sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: realiza deporte habitualmente
    ahora limitada la movilidad por disnea y precisar aspiración continua
  • 5. Dormir / Descansar: interrupción del descanso por dolor agudo
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: en hemitórax derecho: tubo pleural + válvula de Heimlich conectado a aspiración continua
    ahora precisa ayuda para la higiene
  • 9. Evitar peligros: dolor hemitórax derecho que se irradia a hombro, presenta sudoración , inquietud , dolor referido EVA 7
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: realiza deporte regularmente, gimnasio.
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal de dolor, diaforesis, cambios en la frecuencia respiratoria... 1º día 3º día
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p aumento de la sudoración, nerviosismo 1º día 3º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea, taquipnea 1º día 2º día
000004 - riesgo de infección r/c procedemientos invasivos
000108 - déficit de autocuidado:baño r/c debilidad y cansancio m/p incapacidad para acceder al cuarto de baño 1º día 2º día

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

001102 - Curación de la herida: por primera intención

Eritema cutáneo circundante

000305 - Autocuidados: higiene

Mantiene la higiene corporal

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico indicado por el médico, vía de administración, dosis e intervalo de tiempo para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

001872 - cuidados drenaje torácico

Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo Observar si hay signos de infección

003550 - Monitorización respiratoria

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran

003320 - Oxigenoterapia

Administrar oxígeno suplementario según órdenes

001801 - Ayuda con los autocuidados: bañohigiene

Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada