Caso clínico Nº MQ-000034

Caso clínico Nº MQ-000034
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Publicado por Mercedes Lázaro Otero el 04/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000034

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
TABAQUISMO
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: Carpintero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 65 años que acude a urgencias por presentar febrícula y una clínica de disnea progresiva, hasta hacerse de reposo. Tiene abundantes secreciones que no consigue expectorar. Independiente para las necesidades básicas de la vida diaria. AP: - EPOC - Fibrilación auricular - HTA - DM tipo II - Fumador de 40 paquetes/año

1. Respiración: Presenta disnea de reposo.
Dificultad para la expulsión de secreciones. Tos inefectiva.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida por la disnea. Previamente autónomo.
5. Dormir / Descansar: Presenta dificultades para descansar por la disnea.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para vestirse y desvertirse por la disnea.
7. Temperatura corporal: Febrícula.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para el aseo por la disnea.
9. Evitar peligros: Ha intentado varias veces dejar de fumar pero todavía no ha conseguido dejarlo. No muestra disposición para volver a intentarlo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Ha puesto en práctica y conoce estrategias para dejar de fumar. Pero dice no entender el significado de las mismas.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tabaquismo, EPOC e infección m/p Excesiva cantidad de esputo y tos inefectiva	1º mañana
	00188 - Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c comprensión inadecuada y tabaquismo m/p Fallo en emprender acciones que prevendrían nuevos problemas de salud	1º tarde

Resultados NOC

1603 - Conducta de búsqueda de salud

Realiza la conducta sanitaria prescrita Describe estrategias para eliminar la conducta insana Describe estrategias para optimizar la salud

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Capacidad para eliminar secreciones Acumulación de esputos

Intervenciones NIC

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar Controlar la facilidad del paciente para intentar abandonar el tabaco. Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras. Ayudar al paciente a identificar aspectos psicosociales (p. ej., sentimientos positivos y negativos asociados con el hábito de fumar) que influyen en la conducta de fumar. Aconsejar al paciente que tenga una lista de "deslices", de lo que los causa y de lo que el paciente ha aprendido de ellos. Animar al paciente que intenta dejar de fumar otra vez.

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Mientras tiene lugar la tos, comprimir abruptamente el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana, mientras se ayuda al paciente a que se incline hacia adelante Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva

3140 - Manejo de las vías aéreas

Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea Enseñar a toser de manera efectiva. Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso.

4410 - Establecimiento de objetivos comunes

Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema. Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y habilidades. Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas, que puedan alcanzarse.

Discusión del caso clínico

En la situación actual el paciente debido al cuadro agudo de disnea que presenta no es capaz de realizar su autocuidado. Priorizaremos en la resolución de aquellos problemas de salud que resulten abordables y más significativos para favorecer la recuperación del paciente.
Con respecto a su nivel de dependencia, le supliremos parcialmente en la satisfacción de las necesidades afectadas hasta la mejora de su situación clínica. Posteriormente abordaremos los mismos desde la perspectiva de la recuperación de su situación basal, planteándonos por tanto en nuestro plan de cuidados diagnósticos de défict de autocuidado para resolver los estados del paciente que continúen alterados.