Caso clínico Nº MQ-000037

Caso clínico Nº MQ-000037
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Publicado por VANESA MARTINEZ GONZALEZ el 09/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000037

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
TOS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 87 años Profesión: SUS LABORES País: España

Motivo de consulta: MUJER DE 87 AÑOS QUE ACUDE A URGENCIAS REMITIDA DESDE SU MEDICO DE ATENCION PRIMARIA POR DISNEA. REFIERE DISNEA DE MINIMOS ESFUERZOS DESDE HACE 3 DIAS ACOMPAÑADO DE ORTOPNEA Y EDEMAS EN MMII. ANTECEDENTES PERSONALES: HTA, INSUFICIENCIA CARDIACA. REQUIERE AYUDA PARA ABVD AHORA POR SU DISNEA

1. Respiración: DISNEA DE MINIMOS ESFUERZOS Y ORTOPNEA. MANTIENE SAT OXIGENO 95% CON GAFAS A 2 lx´. PRESENTA EDEMAS EN AMBOS MMII.
2. Alimentación / Hidratación: SIN ALTERACIONES
3. Eliminación: ESTREÑIMIENTO. OLIGURIA EN LA ULTIMA SEMANA. PRECISA AYUDA PARA LLEGAR AL WC
4. Movilidad / Postura: CAMINA CON AYUDA DE BASTON EN RECORRIDOS CORTOS Y DE OTRA PERSONA PARA SALIR A LA CALLE. AHORA VIDA CAMA SILLON POR DISNEA
5. Dormir / Descansar: SIN ALTERACIONES
6. Vestirse / Desvertirse: SIN ALTERACIONES
7. Temperatura corporal: SIN ALTERACIONES
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: REQUIERE AYUDA PARCIAL PARA LA HIGIENE POR SU DISNEA
9. Evitar peligros: SIN INCIDENCIAS
10. Comunicación / Relaciones sociales: SIN ALTERACIONES
11. Valores / Creencias: SIN ALTERACIONES
12. Autorrealización: SIN ALTERACIONES
13. Entretenimiento: SIN ALTERACIONES
14. Aprendizaje: SIN ALTERACCIONES

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p FATIGA, DISNEA
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p FATIGA, DISNEA, EDEMAS
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p FATIGA, DISNEA MINIMOS ESFUERZOS Y EDEMAS
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p DISNEA DE MINIMOS ESFUERZOS

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

0200 - Ambular

Anda por la casa

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

NUESTRO PACIENTE TIENE DISMINUIDAS SUS CAPACIDADES ( AMBULACION, DEFICIT DE AUTOCUIDADO, MOVILIDAD, PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ..) DEBIDO A SU DISNEA. MIENTRAS EL PACIENTE RECIBE SU TRATAMIENTO MEDICO PARA MEJORAR ESTA, IREMOS APORTANDOLE SUPLENCIA O AYUDA EN AQUELLAS NECESIDADES QUE EN ESTE MOMENTO NO PUEDE REALIZAR POR SI MISMO