Caso clínico Nº MQ-000038

Caso clínico Nº MQ-000038
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Publicado por LAURA CALDERÓN MEDIAVILLA el 05/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000038

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 76 años Profesión: Jubilado. Agricultor País: España

Motivo de consulta: Paciente de 76 años que ingresa en planta de Medicina Interna procedente del servicio de urgencias con diagnóstico: Infección respiratoria + Insuficiencia respiratoria + descompensación Epoc, a su llegada presenta disnea de reposo, fiebre (38,4ºC) y tos productiva con expectoración amarillenta. No alergias medicamentosas. Antecedentes personales: EPOC , HTA. Hábitos tóxicos: Ex-fumador desde hace 10 años. Autosuficiente para las actividades básicas de la vida diaria. Tratamiento habitual: enalapril 5mg (1-0-0), seretide 1inh cada 12horas y ventolín 1 inh si precisa.

1. Respiración: A su llegada al servicio presenta disnea de reposo y tos productiva con expectoración amarillenta.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta baja en sal.
3. Eliminación: Continente doble. Piel seca.
4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida por la disnea. Hasta el episodio actual paciente autónomo.
5. Dormir / Descansar: Refiere llevar varias noches durmiendo poco y con la sensación de que el sueño no es reparador ya que se despierta muchas veces debido a los accesos de tos y la disnea.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda por la disnea. Previamente autónomo.
7. Temperatura corporal: Febril. Temperatura axilar = 38,4ºC.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel íntegra pero seca. No úlceras por presión ni heridas.
Precisa ayuda para el aseo por la disnea.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Refiere sensación distérmica (escalofrios).
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional	1º mañana	2º noche
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores	1º mañana	2º noche
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad	1º mañana	2º noche
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores	1º mañana	2º noche
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal.	1º mañana	2º noche
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma	1º mañana	2º noche

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0208 - Movilidad

Ambulación

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3900 - Regulación de la temperatura

Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada