Caso clínico Nº MQ-000039

Caso clínico Nº MQ-000039
0

Publicado por MARIA MARTINICORENA BERRUATA el 17/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000039

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
DOLOR PRECORDIAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 37 años Profesión: Repartidor. País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la unidad de forma programada para realización de cateterismo al día siguiente. Desde hace 2 meses opresión precordial relacionados con moderados esfuerzos que ceden en reposo, acompañado de cortejo vegetativo y sensación disneica. Se le realizó ergometría , siendo positiva clínica y electrocardiográficamente. Antecedentes personales : Fumador de 1paquete/dia. Diagnosticado de Estenosis moderada de Aorta. Sindrome ansioso . Hipertrigliceridemia. DM2 en tratamiento con insulina. IQ previas: Fractura de radio hace 4 años. Antecedentes familiares : sin interes No alergias conocidas. Tratamiento: Insulina Lantus 10 unidades al desayuno. Sinvastatina 20 mgrs a la cena. Adiro 100 mgrs a la comida.

1. Respiración: Refiere disnea de moderados esfuerzos, que mejora con el reposo. Al ingreso eupnéico.
2. Alimentación / Hidratación: Bien nutrido e hidratado. Nauseas durante los episodios de dolor.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Limitada por aparición de dolor al realizar su trabajo, o con moderados esfuerzos.
5. Dormir / Descansar: Duerme bien.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Ansiedad y preocupación ante el procedimiento,verbalizando nerviosismo por el resultado de la prueba.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Le gusta la fotografia y caminar .
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión de preocupaciónes debidas a cambios en acontecimientos vitales	1º día	3º día
00126 - Conocimientos deficientes r/c limitación cognitiva m/p verbalización del problema	1º día	3º día
00092 - intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno m/p disnea de esfuerzo y cambios electrocardiográficos indicadores de arritmias	1º día	3º día
00132 - dolor agudo r/c agentes lesivos (biológicos) m/p informe verbal de dolor con los esfuerzos	1º día	3º día

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1803 - Conocimiento: proceso de la enfermedad

Descripción del proceso de la enfermedad

0002 - Conservación de la energía

Utiliz atécnicas de conservación de la energía

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

5602 - Enseñanza: proceso de la enfermedad

Enseñanaza proceso de enfermedad

0180 - Manejo de la energía

Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, palidez, presiones hemodinamicas y frecuencia respiratoria).

Discusión del caso clínico

El paciente se muestra nervioso al ingreso por el desconocimiento del proceso y preocupado por el resultado del cateterismo. Tras las explicaciones pertinentes disminuye su nivel de ansiedad. Al día siguiente se realiza la prueba colocandosele un stent en CD, con buen resultado y quedando pendiente de cirugía por el progreso de su estenosis aórtica. El paciente verbaliza entender su enfermedad, al alta. Sigue manifestando preocupación, pero sin ansiedad. Permanece asintomático.