Caso clínico Nº MQ-000040


Publicado por ALMUDENA RAMIREZ BONILLA el 06/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000040

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • DOLOR PRECORDIAL

Sexo: Hombre Edad: 54 años Profesión: Jubilado de un aserradero de maderas País: España

Motivo de consulta: -DOLOR TORACICO DE DOS DIAS DE EVOLUCION , POR LO QUE ACUDE AL CENTRO DE SALUD DE SU POBLACION, DONDE SE REALIZA ECG SIN DATOS DE ISQUEMIA AGUDA. A LA MEDIA HORA LA MOLESTIA PRECORDIAL AUMENTA OBJETIVANDOSE ELEVACION DEL ST EN CARA INFERIOR, RITMO SINUSAL CON PR NORMAL. UNA VEZ EN EL HOSPITAL SE DECIDE REALIZAR CATETERISMO CARDIACO. -ANTECEDENTES PERSONALES: CARDIOPATIA ISQUEMICA CON IAMSEST ANTEROLATERAL EN 2008 CON ACTP Y STENT EN CD DISTAL Y CX PROXIMAL. HTA DE 9 AÑOS DE EVOLUCION CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA. RETINOPATIA. PSORIASIS CUTÁNEA. HIPERURICEMIA CON EPISODIOS DE ARTRITIS GOTOSA. DMTIPO 2. -ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE Y PADRE CON DM TIPO 2. -ALERGIA AL DEXKETOPROFENO Y ALOPURINOL. -FUMADOR ACTIVO DE 20 CIGARRILLOS/DIA. -MEDICACION HABITUAL: AMLODIPINO, OMEPRAZOL, ATORVASTATINA, ATENOLOL, INACID, ADIRO Y PLAVIX.

  • 1. Respiración: Patrón respiratorio dentro de límites normales.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. Buen control glucémico
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Déficit de movilidad por dolor precordial de características opresivas de intensidad severa e irradiado a mandíbula
  • 5. Dormir / Descansar: Sueño discontinuo por episodios de dolor precordial desde hace dos días y nerviosismo
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteración de la integridad cutánea por venoclisis.
  • 9. Evitar peligros: Ansiedad y nerviosismo con verbalización de sensación de muerte por dolor precordial y por el desconocimiento de los procedimentos a realizarle
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Tiene aficiones recreativas
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p que el paciente informa de insatisfación con el sueño (habitual) 1º día 4º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo y expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales 1º día 4º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivo (biologico) m/p informe verbal de dolor 1º día 4º día
00092 - Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno m/p cambios electrocardiograficos indicadores de isquemia 1º día 4º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0005 - Tolerancia a la actividad

Manejo de la energia

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se ha de experimentar durante el procedimiento

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgesicos correspondientes

4044 - cuidados cardiacos: agudos

Monitorizar el ritmo y frecuencia cardiaca administrar medicamentos que alivien/ eviten el dolor e isquemia si estan pautados

1850 - Mejorar el sueño

Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente

Al paciente se le realiza cateterismo cardiaco terapeutico el segundo dia tras su llegada al hospital, con buen resultado. Ese dia sufre molestias leves derivadas del procedimiento y no descansa bien por la noche.Al dia siguiente se levanta y pasea un poco.El cuarto dia aumentan las horas de descanso efectivo al estar asintomatico y aumenta su movilizacion con buena tolerancia.Es dado de alta con recomendaciones sobre su estilo de vida y hábitos (fumador activo).