Caso clínico Nº MQ-000043

Caso clínico Nº MQ-000043
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Publicado por EFIGENIA SANCHEZ SANCHEZ el 04/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000043

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 62 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Remitida por dolor e inflamación en EID de 3 días de evolución, sin asociación de dolor torácico, disnea ni antecedente traumático. Independiente para AVD. Alérgica a la Penicilina. Hipercolesterolemia e insomnio en tto domiciliario con: Rosuvastatina 5 mg ( 0-0-1 ) y Ketazolam 45 ( 0-0-0-1 ). Antecedentes familiares: Madre........diabética e hipertensa. Padre......... cardiópata. A su ingreso en el servicio de CVA, presenta edema con fóvea y empastamiento gemelar a nivel distal de EID.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Valorar la resistencia del paciente a la actividad.
5. Dormir / Descansar: Valorar el número de horas de sueño y su calidad.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Valorar si el paciente se mueve de manera coordinada, controlando el movimiento de una manera estable.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00155 - Riesgo de caídas r/c insomnio m/p Insomnio
	00093 - Fatiga r/c deprivación del sueño m/p Deprivación del sueño
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Agentes lesivos ( físicos )
	000204 - Perfusión tisular periférica ineficaz. r/c conocimiento deficiente del proceso de la enfermedad m/p conocimiento deficiente del proceso de la enfermedad ( p.e. hiperlipidemia )
	000092 - Intolerancia a la actividad. r/c dolor m/p Dolor/reposo en cama
	000126 - conocimientos deficientes. r/c limitación cognitiva m/p limitación cognitiva
	000108 - Deficit de autocuidado: Baño m/p Dolor
	000095 - Insomnio m/p Malestar físico

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

000407 - Perfusión tisular periférica ineficaz

Edema Periférico

001811 - Conocimiento:Actividad prescrita

Actividad y ejercicio prescrito

001803 - Conocimiento: Proceso dela enfermedad

Signos y síntomas de la enfermedad Proceso de la enfermedad

000301 - Autocuidados:Baño

Se lava la parte inferior del cuerpo Se baña en la ducha

000007 - Nivel de Fatiga

Calidad del descanso

001908 - Detección del riesgo

Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos

1850 - Mejorar el sueño

Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

002660 - Manejo de la sensibilidad periférica alterada

Observar si hay tromboflebitis y TVP

005612 - Enseñanza: Actividad/Ejercicio prescrito

Ayudar al paciente a alternar correctamente los períodos de descanso y actividad

005602 - Enseñanza: Proceso de enfermedad

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente, relacionado con el proceso de enfermedad específico

005616 - Enseñanza: Medicamentos prescritos

Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento

005618 - Enseñanza: Procedimiento/ tto

Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes

006490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas

Discusión del caso clínico

El tiempo medio de estancia oscila entre 3 y 5 días, instruyendo al paciente o familia en los diferentes aspectos de su proceso, o finalmente realizando una continuidad de cuidados.