Caso clínico Nº MQ-000049

Caso clínico Nº MQ-000049
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Publicado por BERTA ALDUNATE ZUBIATE el 18/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000049

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 32 años Profesión: carretillero País: España

Motivo de consulta: Acude al servicio de urgencias hospitalario por accidente de moto presentando traumatismos en Extremidad inferior derecha (EID). Se le interviene en quirófano de un by-pass poplíteo-poplíteo. Antecedentes personales: - No alergias conocidas - Fumador (10-12 cigarros /día)

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Tiene deterioro de la perfusión tisular en la extremidad afectada y dolor. No puede deambular por la lesión.
5. Dormir / Descansar: No descansa por el estrés del pronóstico de la lesión.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Tiene alterada la integración cutánea en la zona de la lesión.
9. Evitar peligros: Presenta dolor severo en la extremidad afectada.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Presenta ansiedad y estrés por el pronóstico de la lesión.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Presenta destrucción celular en la zona de la lesión.
2. Nutricional / Metabólico: Tiene alteración de la integridad cutánea en la zona de la lesión.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Presenta dolor en la EID y por el traumatismo y la intervención quirúrgica no puede realizar movimientos de deambulación.
5. Reposo / Sueño: Refiere no descansar por el estrés de la lesión.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Tiene dolor.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Se siente ansioso por el pronóstico de la lesión.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Refiere estrés por el pronóstico de la lesión.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p herida abierta en extremidad inferior derecha	1º día	7º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p dolor al tratar la zona de la lesión	1º día	7º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p no poder realizar movimientos de la extremidad afectada por la lesión.	1º día	7º día

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Insomnio

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Mover la extremidad lesionada lo menos posible

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

Discusión del caso clínico

Este caso clínico está centrado en los principales diagnósticos de enfermería que se han tratado durante la estancia hospitalaria del paciente.
No he podido adjuntar imágenes del caso.