Caso clínico Nº MQ-000052

Caso clínico Nº MQ-000052
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Publicado por MARIA TRINIDAD VALLE MADRAZO el 05/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000052

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA AGUDA
ASMA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 40 años Profesión: abogado País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al Servicio de Urgencias por fiebre > 38.5ºC y dolor costal derecho. Antecedentes personales: - Alérgico al AAS y a factores amibentales (polvo, ácaros, gramíneas...) - Asmático desde la infancia. Antecedentes familiares: - EPOC el abuelo. Medicamentos que toma habitualmente: - Salbutamol inhalador 1 inhalación de rescate. - Symbicort 1 inhalación cada 12 horas.

1. Respiración: Dificultad respiratoria al realizar esfuerzos leves.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Al estar sentado tiene menos dolor
5. Dormir / Descansar: Sueño alterado por el dolor
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Temperatura > 38.5 ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Dolor costal derecho, agudo, continuo. EVA 7. Le produce afectación del sueño por el dolor
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informes verbales de dolor
	00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p disnea

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

Paciente que acude al Servicio de Urgencias por dolor costal derecho y fiebre >38.5ºC.
Es ingresado por ser un paciente asmático con importante dolor costal y disnea aguda.
Se establecen los diagnósticos enfermeros de dolor, asma y disnea aguda, por lo que se eligen los resultados NOC relacionados con esos diagnósticos como son:
- Nivel de dolor, del que se selecciona el indicador dolor referido, del que se modifica el valor diana a 1, ya que cuando ese es nuestro objetivo quitarle el dolor una vez que se solucione su patología.
- Estado respiratorio: ventilación, del que se selecciona el indicador de disnea de esfuerzo, modificando su valor diana a 1, ya que nuestro objetivo es que al final del proceso y al ser un paciente joven de 40 años, tenga solucionada la disnea.
A continuación, se eligen las intervenciones NIC asociadas a estos resultados NOC:
- Administración de analgésicos.
- Manejo del dolor.
- Manejo de las vías aéreas.
Para de esta forma, realizar todas las actividades necesarias para cumplir nuestros objetivos que son mitigar el dolor y la disnea aguda.