Caso clínico Nº MQ-000054

Caso clínico Nº MQ-000054
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Publicado por CONSTANTINA ORTIZ LÓPEZ el 08/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000054

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 66 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer que acude a urgencias tras sufrir caída accidental en la calle y presenta dolor, ligera deformidad e impotencia funcional en rodilla derecha. Antecedentes personales: No alergias conocidas. No hábitos tóxicos. Obesidad grado II. Hipercolesteremia en Tto con dieta. Diagnosticada hace varios años de artrosis en ambas muñecas, caderas y rodillas. IQ Dupuytren en ESD hace 20 años y en ESI hace 18 años. Artroscopia rodilla izquierda hace 5 años. Colecistectomía hace 1 año. En tratamiento farmacológico con Glucosamina 1500mg 1 sobre c/24h, Ibuprofeno 600mg 1comp c/12h alternando con Paracetamol 1gr 1sobre c/12h y Omeprazol 20mg 1comp c/24h. Menarquía a los 13 años. 2 hijos. Menopausia a las 48 años. Realiza vacunación antigripal y neumocócica anual. Antecedentes familiares de madre con artrosis, hermana con artritis reumatoide.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
Valorar si existe alteración de la integridad cutánea, asi como induración, pigmentación anormal o alteración de la temperatura de la piel en la zona del traumatismo.
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la existencia de irritabilidad e inquietud. Determinar el grado de seguridad del hogar del paciente, asi como su conducta frente a la prevención de lesiones.
Valorar el nivel de dolor referido, la presencia de diáforesis, las expresiones faciales de dolor y el hecho de frotarse la zona afectada por el traumatismo. Valorar los signos de infección causados por la lesión traumática.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Valorar el nivel de dolor referido, la presencia de diáforesis, las expresiones faciales de dolor y el hecho de frotarse la zona afectada por el traumatismo. Valorar los signos de infección causados por la lesión traumática.
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación. Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física. Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la existencia de irritabilidad e inquietud.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p temor a la dependencia temporal de los demas	1º semana	4º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para ponerse prendas en extremidad inferior derecha	1º semana	4º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para acceder a la bañera	1º semana	4º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p uso incorrecto de dispositivos de ayuda	1º semana	4º semana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p inestabilidad en la marcha y manifestaciones fisicas de dolor	1º semana	4º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresiones faciales de dolor y manifesacion verbal del mismo	1º semana	4º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Dolor referido

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

6490 - Prevención de caídas

Enseñar manejo correcto de dispositivos de ayuda (bastón, muletas o barra de apoyo) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

La paciente, durante todo el periodo, evoluciona favorablemente conforme a lo esperado. Por ello evitó la intervención quirúrgica que le habian propuesto, pese a no alcanzar el estado óptimo en los objetivos de movilidad articular, subir y bajar escaleras. Tampoco consiguió aprender a manejar correctamente las muletas, por lo que hubo que cambiar a otro dispositivo de ayuda (bastón).