Caso clínico Nº MQ-000059


Publicado por FRANCISCO JAVIER LOPEZ RIO el 06/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000059

  • ASTENIA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • ESTREÑIMIENTO

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Camarero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 55 años que ingresa en planta procedente de consulta a donde acudio por disfonia ,disfagia y perdida de peso ,.Antecedentes personales:No conoce alergias.Fumador importante y bebedor habitual.Sin tratamiento farmacologico.Antecedentes familiares:sin interes.Ultimamente refiere inquietud,depresion,nerviosismo , astenia,y estreñimiento.

  • 1. Respiración: sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Determinar el número de defecaciones, si hay dolor al defecar y si existe estreñimiento
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la aptitud para caminar y/o subir escaleras observando la capacidad para hablar durante la actividad o la aparicionde de esfuerzo respiratorio. Valorar la presencia de un nivel de energia estable
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación: Determinar el número de defecaciones, si hay dolor al defecar y si existe estreñimientoValorar la existencia de diarrea provocada por la propia ansiedad
  • 4. Actividad / Ejercicio: valorar la aptitud para caminar y o subir escaleras observando la capacidad para hablar durante la actividad o la aparicion de esfuerzo respiratorio.Valorar la presencia de un nivel de energia estable.
  • 5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y el numero de horas de sueño.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar laq existencia de nauseas y sus caracteristicas(frecuencia e intensidad).
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: valorar el nivel de ansiedad o estres verbalizada,asi como la existencia de inquietud e irritabilidad.
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo 1º día 5º día
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p heces duras y disminucion en la frecuencia de las deposiciones 1º día 5º día
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p incapacidad de realizar algunas actividades de la vida diaria. 1º día 5º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1211 - Nivel de ansiedad

0006 - Energía psicomotora

Depresión

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Vigilar la existencia de peristaltismo

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

0180 - Manejo de la energía

Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados