Caso clínico Nº MQ-000059

Caso clínico Nº MQ-000059
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Publicado por FRANCISCO JAVIER LOPEZ RIO el 06/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000059

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
ANSIEDAD / ESTRÉS
ESTREÑIMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Camarero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 55 años que ingresa en planta procedente de consulta a donde acudio por disfonia ,disfagia y perdida de peso ,.Antecedentes personales:No conoce alergias.Fumador importante y bebedor habitual.Sin tratamiento farmacologico.Antecedentes familiares:sin interes.Ultimamente refiere inquietud,depresion,nerviosismo , astenia,y estreñimiento.

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
3. Eliminación: Determinar el número de defecaciones, si hay dolor al defecar y si existe estreñimiento
4. Movilidad / Postura: Valorar la aptitud para caminar y/o subir escaleras observando la capacidad para hablar durante la actividad o la aparicionde de esfuerzo respiratorio. Valorar la presencia de un nivel de energia estable
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación: Determinar el número de defecaciones, si hay dolor al defecar y si existe estreñimientoValorar la existencia de diarrea provocada por la propia ansiedad
4. Actividad / Ejercicio: valorar la aptitud para caminar y o subir escaleras observando la capacidad para hablar durante la actividad o la aparicion de esfuerzo respiratorio.Valorar la presencia de un nivel de energia estable.
5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y el numero de horas de sueño.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar laq existencia de nauseas y sus caracteristicas(frecuencia e intensidad).
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: valorar el nivel de ansiedad o estres verbalizada,asi como la existencia de inquietud e irritabilidad.
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo	1º día	5º día
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p heces duras y disminucion en la frecuencia de las deposiciones	1º día	5º día
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p incapacidad de realizar algunas actividades de la vida diaria.	1º día	5º día