Caso clínico Nº MQ-000064

Caso clínico Nº MQ-000064
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Publicado por Isabel Paula Marcos Ruiz el 09/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000064

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Profesor jubilado País: España

Motivo de consulta: Hombre de 68 años que acude al servicio de digestivo,derivado por su MAP,para colonoscopia por SOH+.No tiene alergias conocidas. ACxFA, divertículos colónicos, HTA, PTC dch hace 2años. Está en tratamiento con sintrón, enalapril 20 ,ocasionalmente toma paracetamol para las cefaleas.Tras la prueba se le diagnostica una perforación del colon que requiere intervención quirúrgica .

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Dieta absoluta
3. Eliminación: Dificultad para eliminar los gases
4. Movilidad / Postura: Incomodidad postural .Parcialmente limitado en la movilidad
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para vestirse
7. Temperatura corporal: Febrícula
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para el aseo.Piel íntegra salvo herida quirúrgica
9. Evitar peligros: Tiene intranquilidad y le causa ansiedad poder tener dolor
10. Comunicación / Relaciones sociales: El paciente está acompañado por la familia continuamente
11. Valores / Creencias: Vive la religiosidad de forma activa,demanda servicios religiosos
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Le gusta leer el periódico por las mañanas después del aseo
14. Aprendizaje: Se le instruye en fisioterapia respiratoria

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Preocupación creciente e incertidumbre
	00170 - Riesgo de deterioro de la religiosidad r/c hospitalización m/p Solicitud de reunión con el sacerdote del hospital
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Diaforesis, y verbalización
	000196 - Motilidad gastrointestinal disfunciónal r/c cirugia m/p Ausencia de ventosidades y dolor abdominal

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo

2001 - Salud espiritual

Oración Culto

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

5424 - Facilitar la práctica religiosa

Remitir a un consejero religioso de su elección Coordinar o proporcionar transporte hasta el lugar de culto

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

Discusión del caso clínico

Después de la cirugía,el paciente tuvo un postoperatorio sin problemas. No se han tenido en cuente las posibles complicaciones de la intervención , por tanto el plan de cuidados se ha realizado en base a los resultados satisfactorios de la cirugía .