Caso clínico Nº MQ-000068

Caso clínico Nº MQ-000068
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Publicado por Virginia Frances Santamaria el 06/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000068

Enfermedades / Situaciones clínicas

NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 57 años Profesión: ALBAÑIL / CONSTRUCCION País: España

Motivo de consulta: Paciente al que se le realiza un cateterismo cardiaco tras sufrir una Angina Inestable. Sube a planta de Cardiología procedente del servicio de Hemodinámica. Al llegar y tras una primera valoración el paciente presenta TA : 90/60, FC : 95 lpm, Sat O2 : 91%, Glucemia capilar: 130 mgr/sl, pulsos pedios ( +/+), no sangrado en zona de punción. El paciente refiere encontrarse mareado, tiene náuseas desde que finalizó el cateterismo, tiene dificultad respiratoria con leve taquipnea y se encuentra nervioso e intranquilo. Antecedentes personales: * No alergias medicamentosas conocidas. * HTA en tratamiento. * DM II en tratamiento con antidiabéticos orales. * Dislipemia. * Se encuentra en tratamiento con benzodiacepinas por síndrome ansionso, esta angustiado ante la posibilidad de perder su trabajo. * Antecedentes familiares de cardiopatía precoz, padre fallecido de IAM a los 53 años.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Expresión facial de malestar - ansiedad.
2. Nutricional / Metabólico: Patrón nutricional alterado, realiza muchas comidas fuera de casa. Sobrepeso.
Presenta náuseas tras la realización del cateterismo cardiaco.
3. Eliminación: Patrón intestinal y urinario sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Vía aerea permeable. TA : 90/60, FC : 95 lpm, Sat O2: 91%.
5. Reposo / Sueño: Desde hace dos meses dificultad para conciliar el sueño, duerme una media de 4 horas/ noche.
En tratamiento con benzodiacepinas.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Refiere que las cosas ultimamente no le van bien.
8. Rol / Relaciones: Vida social escasa, refiere dedicar muchas horas al trabajo y acabar muy cansado, sin quedarle ganas para la vida social.
En los dos últimos meses se ha agudizado por su problema de ansiedad.
9. Sexualidad / Reproducción: Vive con su mujer, tiene dos hijos, uno de ellos todavía depende economicamente de el , puesto que su mujer no trabaja.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Dificultad para enfrentarse a situaciones de la vida cotidiana.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud e intranquilidad
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p taquipnea , sensación de falta de aire
	000134 - NAUSEAS m/p ganas de vomitar
	00001 - DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESO m/p sobrepeso

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administración de su tratamiento habitual con benzodiacepinas más el tratamiento antidepresivo de nueva prescripción facultativa. Via oral de-co-ce Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Verificar los efectos de las náuseas Valorar la frecuencia y el origen. En este caso se producen tras el caterismo cardiaco, descartar que sean por reacción vagal o por signos de shock por sangrado.

3390 - Ayuda a la ventilación

Mantener una vía aérea permeable

Discusión del caso clínico

En este caso las mejoras en el estado de ansiedad se verán más a largo plazo , puesto que se le ha añadido a su tratamiento con ansiolíticos un tratamiento antidepresivo que tarda en hacer efecto. Las horas de sueño y la conciliación del sueño mejoran claramente durante la hospitalización , esperándose una mayor mejoría en unas semanas. lo que será seguido por su médico de atención primaria.
Las náuseas y la disnea han mejorado claramente en 24 horas con el tratamiento y los cuidados aplicados.