Caso clínico Nº MQ-000069

Caso clínico Nº MQ-000069
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Publicado por María Ángeles Navarro Fandos el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000069

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
DEMENCIA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 88 años Profesión: AMA DE CASA País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias remitida por su médico de familia por disnea intensa, fiebre y empeoramiento de su situación basal en los últimos 6 días. Ultima ingesta ayer a la hora de comer tras la que sufrió una broncoaspiración. Al ingreso en planta presenta hipotensión y oliguria. afebril, taquipnea. Reacciona solo al dolor.En sacro presenta UPP de 1ª , resto de prominencias oseas piel íntegra. Portadora de sonda vesical para control de la diuresis. Antecedentes de Parkinson de más de 10 años de evolución, demencia senil. Intervenida de hernia inguinal dcha en el año96. No hta, no dislipemias,no dbt. No alergias conocidas. Paciente dependiente,vida cama-sillón, que vive con una hija, precisa ayuda para todas las actividades básicas de la vida diaria. En los últimos días dejó de caminar y de comunicarse. Incontinente urinaria y fecal.

1. Respiración: PACIENTE QUE AL INGRESO EN PLANTA PRESENTA TAQUIPNEA DE 20 RPM Y SATURACION DE 90% CON VENTURI AL 40%. SE LE ESCUCHAN SECRECIONES. HIPOTENSIÓN DE 74/36. PONEMOS CAMA A 45º
2. Alimentación / Hidratación: PRESENTÓ EPISODIO DE BRONCOASPIRACIÓN HACE 20 HORAS . DESDE ENTONCES HA ESTADO A DIETA ABSOLUTA. EN EL ÚLTIMO MES TENÍA DIFICULTAD PARA LA INGESTA TANTO DE LIQUIDOS COMO DE DIETA TURMIX.
3. Eliminación: PORTADORA DE SONDA VESICAL FOLEY Nª16 COLOCADA EN URGENCIAS PARA CONTROL DE DIURESIS. OLIGURIA. PORTADORA DE PAÑAL POR INCONTINENCIA URINARIA Y FECAL
4. Movilidad / Postura: DEPENDIENTE TOTAL PARA LA MOVILIZACIÓN. VIDA CAMA-SILLÓN..AL INGRESO PRESENTA ESTADO COMATOSO
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: al ingreso la paciente esta afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: PRESENTA ÚLCERA EN SACRO DE 1ª CURADA CON PLACA DE ALLEVYN.
9. Evitar peligros: PACIENTE INCONSCIENTE EN ESTADO COMATOSO
10. Comunicación / Relaciones sociales: AL INGRESO EN PLANTA ESTADO COMATOSO. EN SU DOMICILIO HABIA IDO EMPEORANDO EN LAS ÚLTIMAS SEMANAS SU COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA. HABÍA DEJADO DE HABLAR.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo m/p ESTADO COMATOSO	1º día	1º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p PRESENCIA DE ULCERA EN SACRO DE ESTADIO IJ	1º día	1º día
000031 - LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AÉREAS R/C SECRECIONES BRONQUIALES, INFECCIÓN Y DISMINUCIÓN NEUROMU m/p SONIDO RESPIRATORIOS ADVENTICIOS, DISNEA	1º día	1º día
000032 - PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C DETERIORO DE LA PERCEOCIÓN, HIPERVENTILACIÓN m/p DISNEA, TAQUIPNEA	1º día	1º día
00004 - RIESGO DE INFECCIÓN R/C INEFICACIA DE LIMPIEZA DE SECRECIONES BRONQUIALES Y USO DE SONDA VESICAL m/p SONIDOS RESPIRATORIOS , TOS INEFICAZ	1º día	1º día
00003 - desequilibrio nutricional por defecto r/c dificultad para la ingesta,dieta absoluta m/p perdida de peso, atragantamientos,

Resultados NOC

0912 - Estado neurológico: consciencia

Coma

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos disnea de reposo

0403 - Estado respiratorio: ventilación

frecuencia respiratoria

1608 - CONTROL DE SINTOMAS

identificación de la gravedad de los sintomas cuidados para eliminación o reduccion de los sintomas utilizar los recursos disponibles

0414 - ESTADO CARDIOPULMONAR

ruido respiratorios disnea de reposo

0503 - ELIMINACIÓN URINARIA

cantidad de orina

Intervenciones NIC

6460 - Manejo de la demencia

Incluir a los miembros de la familia en la planificación, provisión y evaluación de cuidados, en el grado deseado

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable fisioterapia respiratoria

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea Administrar mórficos si esta indicado