Caso clínico Nº MQ-000070

Caso clínico Nº MQ-000070
0

Publicado por MARIA INMACULADA LOPEZ GURRIA el 06/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000070

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 76 años Profesión: Jubilado.Peón de obras País: España

Motivo de consulta: Paciente de 76 años que ingresa en planta a cargo de Traumatología diagnosticado de fractura de cadera izqda. En la calle ha sufrido un resbalón y consecuencia de ello se ha producido la fractura.Al ingreso refiere dolor importante así como ansiedad consecuencia de lo ocurrido. No alergias medicamentosas conocidas. AP: HTA, DM tipo II, hiperuricemia y ACV sin secuelas en el año 2004. Independiente para las ABVD. Tratamiento habitual del paciente: enalapril 5 mg 1-0-0, Metformina 1-1-1 y alopurinol 0-1-0.

1. Respiración: A su llegada presenta taquipnea asociada al cuadro de ansiedad que presenta el paciente
2. Alimentación / Hidratación: Dieta pobre en sal y diabética
3. Eliminación: Sin incidencias
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada como consecuencia de la fractura de cadera que presenta así como por el dolor
5. Dormir / Descansar: Sueño no reparador y de escasas horas de duración
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel íntegra sin presencia de úlceras por presión. Poco hidratada.
9. Evitar peligros: Presenta un nivel importante de ansiedad relacionada con la caída así como por las consecuencias de la misma
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Presenta hiperglucemia

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p verbalización del paciente, inquietud, nerviosismo, sequedad de boca
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresión del dolor

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes