Caso clínico Nº MQ-000075

Caso clínico Nº MQ-000075
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Publicado por Ana Maria MARTINEZ SAN MARTIN el 06/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000075

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ASTENIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 82 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: Paciente de 82 años que acude a urgencias, presentando dolor abdominal y distensión abdominal de 4 días de evolución. Queda ingresado en observación para control y seguimiento. No alergias medicamentosas. AF: Sin interes AP: Deteríodo cognitivo AO: Colescistectomía Esplenectomía Oclusión intestinal por adherencias hace 2 años y hace 2 meses Tratamiento farmacológico: Amoxicilina 500 C/ 8h Metamizol 2gr si dolor Omeprazol 40mgr C/24h Lormetazepam 1mgr a las 22h

1. Respiración: TA: 99/55 Fc: 78 FR: 14 Sat:96% ( Basal ) y Tª:36ºC
Patrón respiratorio rítmico y simetrico
No cianosis ni secreciones.
No edemas
2. Alimentación / Hidratación: Conserva la mayor parte de piezas dentales con capacidad mecánica para la masticación
No ulceras, ni lesiones bucales
Peso: 80Kgr Talla: 1.77
Dieta absoluta desde el ingreso
Fluidoterapia: Glucosalino 2500
3. Eliminación: Distensión abdominal
No deposiciones desde hace 4 días
Ausencia de ventosidades
Ausencia de ruidos intestinales.
4. Movilidad / Postura: Habitualmente se mantiene en pie, pero no camina debido a su deterioro cognitivo
Habitualmente traslados en silla de ruedas
No puede mantenerse en pie ni deambular al ingreso por debilidad y decaimiento del estado general.
5. Dormir / Descansar: Toma noctamid (Lormetazepam ) para dormir
Le cuesta conciliar el sueño
Duerme durante 5-6 h de forma seguida con un sueño tranquilo
Hace siesta después de las comidas
6. Vestirse / Desvertirse: El paciente no es autónomo
Lleva el camisón del hospital
7. Temperatura corporal: Tª: 36 ºC
No sudoración
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Aspecto general limpio
Aseo diario
Ligera falta de hidratación
UPP grado 1 en maléolo externo de EII
9. Evitar peligros: No presenta dolor. Lo expresa si tiene
10. Comunicación / Relaciones sociales: Paciente consciente pero algo desorientado en tiempo y espacio por disminución del estado cognitivo
Si se le llama por su nombre, contesta.
Habla y responde a preguntas sencillas
Visitas: Una hija, mujer y hermana
11. Valores / Creencias: Catolico
12. Autorrealización: No valorable
13. Entretenimiento: Visita de sus familiares
14. Aprendizaje: No valorable por su deterioro cognitivo

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00011 - Estreñimiento relacionado con disminución de la motilidad del tracto intestinal m/p incapacidad para eliminar heces
	00046 - Deterioro de la integridad cutanea r/c la inmovilización física, desequilibrio nutricional, m/p alteración en la superficie corporal
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrólitico secundario a salida de liquidos al 3 espacio
	0093 - Fatiga relacionado con mal estado general y estado de la enfermedad m/p apatía, astenia, quejas físicas y falta de energia

Resultados NOC

0002 - Conservación de la energia

Equilibrio entre actividad y descanso siestas en el rango esperado Se adapta el estilo de vida al nivel de energia

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Hidratación Piel intacta Textura tisular Pigmentación de la piel

0601 - Equilibrio hidrico

Presión arterial Entradas y salidas diarias equilibradas Electrólitos séricos Hidratación cutánea Ascitis

0501 - Eliminación intestinal

Patrón de estreñimiento Control de movimientos intestinales Ruidos intestinales Estreñimiento

Intervenciones NIC

0180 - Manejo de la energía

Ofrecer ayudas para favorecer el sueño (p. ej., música o medicaciones) Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiemo para evitar la fatiga Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia) como elementos prioritarios Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad

3520 - Cuidados de las ulceras por presion

Ulilizar camas y colchones especiales si procede Cambiar de posición cada 1-2 h para evitar la presión prolongada Describir características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño, longitud, exudado, etc.. Limpieza de úlcera con solución no tóxicas, con movimientos circulares desde el centro Aplicar apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda Control de color, de temperatura, edema, humedad, y apariencia de la piel circulante

2080 - Manejo de líquidos y electrolitos

Vigilar signos vitales Monitorizar estado hemodinamico Registro de entradas y salidas de liquidos Observar signos de deshidratación y manifestaciones de desequilibrio de liquidos Obtener muestras de análisis de sangre para perfiles de iones y electrolitos Ajustar perfusión intravenosa adecuada

0450 - Manejo de estreñimiento

Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma , volumen, y color si procede Vigilar existencia de peristaltismo Explicar la etiología del problema Comprobar función gastrointestinal Vigilar patrón de eliminación

Discusión del caso clínico

El paciente presenta una oclusión intestinal evidenciada por ausencia de deposiciones, ventosidades y ruidos intestinales. Además se realiza una prueba radiográfica del abdomen donde se ve una dilatación de las asas intestinales que confirma el diagnóstico. El dolor abdominal es otro dato clínico que acompaña al cuadro de obstrucción intestinal pero en el momento de la evaluación no presenta dolor ya que es tratado con nolotil. Durante todo el turno se mantiene estable, en espera de evolución clínica.