Caso clínico Nº MQ-000077

Caso clínico Nº MQ-000077
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Publicado por ZURI�E MELLADO ZALABARDO el 06/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000077

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 59 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Varón de 59 años que ingresa en la planta de cirugía procedente de quirófano tras apendicectomía. AP: Hipercolesterolemia en tto, ex fumador desde hace dos años, AIT sin secuelas en 2012. No alergias conocidas. Tto habitual: Atorvastatina 80mg 0-1-0, Adiro 100 0-1-0

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Dieta pobre en grasas
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones. Deambula sin ayuda
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones. Totalmente autonomo
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundante, secreción purulente, estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p el paciente informa de sueño no reparador
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida quirurgica

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0004 - Sueño

Calidad del sueño

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario