Caso clínico Nº MQ-000078

Caso clínico Nº MQ-000078
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Publicado por Mª del Mar OCON DE MIGUEL el 06/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000078

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 73 años Profesión: Maestra jubilada País: España

Motivo de consulta: Acude a consulta por tos y dolor en costado derecho de cinco días de evolución, refiere haber empeorado en los dos últimos días llegando a tener fiebre y disnea En Rx de tórax se visualiza un foco de condensación en base derecha. AF sin interés AP: viuda con dos hijos que viven fuera de España Histerectomía por miomatosis hace 15 años DM Diagnosticada recientemente de HTA Vacunación antigripal hace 15 días No tabaco ni alcohol No alergias conocidas Actualmente en tratamiento con Amlodipino y Metformina

1. Respiración: Disnea de esfuerzo en los últimos días, no expectoración, sat O2 95%
2. Alimentación / Hidratación: Muy estricta en su dieta de control de la glucemia e hipertensión
Bien hidratada
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sueño reparador aunque refiere no dormir más de cuatro o cinco horas diarias
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Ligera hipertermia
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Dificultad para conciliar el sueño en los últimos días debido al dolor y la tos
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º día	4º día
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad	1º día	4º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores	1º día	4º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal.	1º día	4º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma	1º día	4º día

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Mantener una vía aérea permeable

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión

3900 - Regulación de la temperatura

Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada