Caso clínico Nº MQ-000080

Caso clínico Nº MQ-000080
0

Publicado por Álvar Barrios Martínez el 06/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000080

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DIARREA
DISFAGIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 23 años Profesión: Militar País: España

Motivo de consulta: MC: Paciente que acude a Urgencias por cambios en el patrón intestinal (evacúa 2-3 veces al día sin sangre ni moco) en la última semana y molestias gástricas (pirosis y regurgitación ácida) de 3 meses de evolución. AP: No alergias, Obesidad Grado I, fumador de 5 cig/día, beboder de 3-4 tazas de café/día. TTO: Toma Omeprazol 20mg 1-0-1 DX: Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Dificultad para tragar debido a dolor y ardor en la garganta.
3. Eliminación: Diarrea poco consistente sin sangre ni moco. Correcto control de esfínteres. Normohidratado.
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño en decúbito supino por reflujo.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p ardor/dolor en la garganta
	0195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea m/p aumento en la frecuencia de la deposición
	00013 - Diarrea r/c ansiedad, viajes, procesos infecciosos, irritación y/o entre otros factores m/p aumento en la frecuencia de la deposición
	00096 - Deprivación del sueño r/c Reflujo en decúbito m/p Dificultad para conciliar el sueño en la cama

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Diarrea

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Calidad del Sueño

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0460 - Manejo de la diarrea

Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por tubo) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea Enseñar al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos

2000 - Manejo de electrolitos

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso

1850 - Mejorar el sueño

Postura anti-reflujo

Discusión del caso clínico

Este caso refleja un ingreso en planta para estudio de la ERGE que presenta el paciente, derivado de Urgencias.