Caso clínico Nº MQ-000081

Caso clínico Nº MQ-000081
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Publicado por ZURIÑE FERNANDEZ SAIZ el 06/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000081

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 56 años Profesión: Empresario País: España

Motivo de consulta: Ingresa en planta de traumatología procedente de quirófano de urgencias tras sufrir fractura desplazada de tibia y peroné en EID mientras practicaba esquí. Antecedentes personales: - No alergias medicamentosas conocidas. - No toma medicación habitual. - Fumador (1paquete/semana)

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Refiere dolor intenso en la zona de la herida quirúrgica.
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Por orden médica no puede apoyar extremidad afectada durante 6 semanas. Reposo relativo, precisará cierta ayuda para las ABVD.
5. Reposo / Sueño: Alteración del patrón del sueño por dolor, rutina del medio hospitalario...
6. Cognoscitivo / Perceptual: Preocupación, temor, por no poder ir a trabajar ( dirige una pequeña empresa y dice no poder permitirse ausentarse de su puestro de trabajo, autónomo)
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p verbalización del paciente.	1º día	5º día
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional	1º día	5º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p no poder apoyar EID	1º día	5º día
000095 - Insomnio r/c malestar físico (ej: dolor) m/p verbalización por parte del paciente.	1º día	5º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

000004 - Sueño

Calidad del sueño

000204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Estreñimiento Articulaciones contraídas

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Mover la extremidad lesionada lo menos posible

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

5400 - Potenciación de la autoestima

Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación Animar al paciente a identificar sus virtudes

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

001850 - Mejorar el sueño

Determinar el esquema sueño/vigilia del paciente Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente