Caso clínico Nº MQ-000087

Caso clínico Nº MQ-000087
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Publicado por Olga Blanco Martínez el 08/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000087

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 18 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente, mujer de 18 años Alergias: no conocidas. Antecedentes familiares y personales. sin interés. Calendario de vacunal. completo. Menarquia a los 11 años, ciclo menstrual regular cada 28 - 30 días de 5 - 7 días Acude a urgencias, hace 10 días, por traumatismo accidental en EiD. Presenta herida incisa con afectación del tendón de Aquiles, por lo que precisa IQ. Hoy acude a consulta de Traumatología para control de la evolución de la inmovilización, herida, dolor, tendón de Aquiles, ...

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada de EID, ya que es portadora de inmovilización con férula de escayola y tiene prohibida la carga de dicha extremidad.
Desplazamiento con muletas o silla de ruedas.
5. Dormir / Descansar: Alterado. Le despierta el dolor antes de su hora habitual.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Higiene de la EID alterada ya que por le férula solo se puede asear cuando le curan.
Herida quirúrgica de 10 cm, suturada con "prolene" que precisa cura cada 48 - 72 horas.
9. Evitar peligros: Alterado.
Manifiesta no tener habilidad con las muletas, "soy un poco inútil", y esto hace su marcha inestable con el consiguiente riesgo de caídas.
Presenta herida, inmovilización con férula, edema por lo que es necesario sea conocedora de los riesgos de infección, aparición de otras alteraciones tisulares y de perfusión, así como de prevenirlos y detectarlos para comunicarlos y poder tratarlos.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Alterado. Ha dejado de realizar actividades habituales como ir al gimnasio o "salir de marcha".
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Alterado. Manifiesta sentirse nerviosa, tiene miedo a que surjan complicaciones y ansia por curarse y volver a su ritmo de vida normal.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones. Tiene interés y pregunta todo lo relacionado con sus cuidados.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida
	00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo) m/p edema
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p herida, edema,

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Formación de la cicatriz

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

1807 - Conocimiento: control de la infección

Descripción de signos y síntomas.

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor