Caso clínico Nº MQ-000093

Caso clínico Nº MQ-000093
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Publicado por AMETZA ORTIZ LEKUE el 17/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000093

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 65 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Paciente procedente del quirofano de urgencias tras intervencion de complicacion de herida quirurgica (acumulo de LCR bajo herida) de recidiva de meningioma dorsal, operado hace un mes Antedcedentes personales: - No alergias conocidad - HTA en tto, DM2 en tto e hipercolesterolemia en tto - IQ de Meningioma dorsal hace 14 años - Doble anexectomia bilateral en 2010 + colocacion de malla de incontinencia

1. Respiración: Sin alteracion
2. Alimentación / Hidratación: Diabetica sin sal y sin grasas
3. Eliminación: Estreñimiento debido a reposo de los primeros dias tras intervencion
4. Movilidad / Postura: Dificultad en la marcha que la paciente refiere tener desde la intervencion de hace un mes
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa de ayuda debido a la inestabilidad
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida con sutura de 12 centimetros de largo, sin signos de infeccion
9. Evitar peligros: Dolor controlado con anlgesia pautada
10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañada durante todo el dia por familiares
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin lteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p heces duras y compactas	1º día	4º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p acumulo de LCR bajo herida quirurgica	1º día	4º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p informe verbal del dolor	1º día	4º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede