Caso clínico Nº MQ-000094

Caso clínico Nº MQ-000094
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Publicado por Pilar Hernández Hernández el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000094

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: Mecánico País: España

Motivo de consulta: Varón que acude a la unidad para realización de colonoscopia con sedación anestesica. Antecedentes: No alergias medicamentosas conocidas No IQ previas Ex-fumador desde hace 1 año ( 10 cigarrillos /día ) No tratamiento actual

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: En ayunas desde hace 8 horas
3. Eliminación: Preparación para la prueba efectiva, buena limpieza intestinal
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Disminución del número de horas de sueño con disminución de la calidad, no descanso.
6. Vestirse / Desvertirse: Se le desviste y se le pone camison
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: El paciente refiere estar nervioso y pregunta continuamente si le va a doler
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, asi como la existencia de inquietud e irritabilidad.
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo,deterioro de la atención, transtornos del sueño	1º hora	2º hora
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p estados postanestesicos	1º hora	2º hora
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal del dolor	1º hora	2º hora

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido Control del dolor

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

005618 - Enseñanza :Procedimiento / tratamiento

Explicar el procedimiento al que va a ser sometido