Caso clínico Nº MQ-000097


Publicado por Emma Revilla Zamanillo el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000097

  • DISNEA AGUDA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Hombre Edad: 69 años Profesión: Jubilado de banca País: España

Motivo de consulta: Estando previamente bien, el paciente comienza con sensación de dificultad respiratoria, "no podia respirar, le faltaba el aire", que se acompaña de gran sudoración. No dolor torácico, ni tos ni expectoración. Antecedentes personales: Cardiopatía isquémica(IAM 1998) Diabetes Mellitus tipo II controlada con dieta. Hipertensión arterial. No alergias medicamentosas conocidas. Tratamiento actual: Adiro 100 mg. Atorvastatina 40 mg. Enalapril 20 mg.

  • 1. Respiración: El paciente presenta disnea de reposo, taquipnea de 32 resp/min. y trabajo respiratorio.
    SatO2 90% sin aporte de oxígeno.
    Auscultación pulmonar: ruidos crepitantes inspiratorios y espiratorios intensos y difusos.
    Taquicardia rítmica a 120 lat/min. , con tensión arterial 160/90.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Refiere disminución de la diuresis.
    Presenta sudoración profusa.

  • 4. Movilidad / Postura: Presenta intolerancia al decúbito , lo que le obliga a permanecer sentado al borde de la cama.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Temperatura 36ºC.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
  • 9. Evitar peligros: Se muestra muy inquieto e intranquilo como consecuencia de la dificultad respiratoria.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Consciente, orientado y colaborador.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00026 - Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores m/p disnea o falta de aliento 1º mañana 1º noche
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p inquietud 1º mañana 1º noche
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación m/p disnea 1º mañana 1º noche

Resultados NOC

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Frecuencia respiratoria Ph sérico

0603 - Severidad de la sobrecarga de líquidos

Aumento de la presión sanguinea Aumento del gasto urinario

1402 - Autocontrol de la ansiedad

Controla la respuesta de la ansiedad.

0403 - Estado respiratorio: ventilación.

Frecuencia respiratoria. Utilización de los músculos accesorios. Dificultad respiratoria.

0802 - Signos vitales

Temperatura corporal Frecuencia respiratoria. Presión arterial sistólica. Presión arterial diastólica. Frecuencia cardiaca apical.

Intervenciones NIC

4120 - Manejo de líquidos

412003-Administrar los diuréticos prescritos, si procede. 412020-Monitorizar signos vitales, si procede. 412025-Realizar sondaje vesical, si procede. 412026-Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.

4130 - Monitorización de líquidos.

413009-Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina. 413021-Vigilar presión sanguinea, frecuencia cardiaca y estado respiratorio.

5820 - Disminución de la ansiedad

582015-Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. 582020-Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. 582021-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

3350 - Monitorización respiratoria.

335014-Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario. 335016-Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran. 335024-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. 335025- Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

3140 - Manejo de las vias aéreas

314003-Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede. 314009-Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.

3390 - Ayuda a la ventilación

6680 - Monitorizacón de los signos vitales.

668006-Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardiacos. 668007-Controlar periódicamente la frecuencia y ritmo respiratorios.(profundidad y simetría) 668008-Controlar periódicamente la oximetría del pulso.