Caso clínico Nº MQ-000098

Caso clínico Nº MQ-000098
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Publicado por luisa jaen sancho el 07/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000098

Enfermedades / Situaciones clínicas

HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Varon de 65 años que acude a la consulta de enfermeria del servicio de urgencias para curar herida quirurgica tras colecistectomia por laparoscopia hace 10 dias. No alergias conocidas. Antecedentes sin interes

1. Respiración: A la llegada al servicio de urgencias paciente eupneico. TA 130/70 Pulso 75
2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones.
3. Eliminación: continente doble. sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: no presenta dolor. Descanso sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Temperatura d3 36,7 ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Heridas incisas con cierre por grapas tras colecistectomia por laparoscopia hace 10 dias. Heridas con buen aspecto, no signos de infeccion, no exudado
9. Evitar peligros: no presenta signos de infeccion.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p presencia de herida quirurgica
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida quirurgica

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor