Caso clínico Nº MQ-000100


Publicado por MARIA ANTONIA LAVIN RIVERO el 08/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000100

  • DOLOR AGUDO
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • SHOCK

Sexo: Hombre Edad: 51 años Profesión: CONDUCTOR DE CAMION País: España

Motivo de consulta: PACIENTE QUE ACUDE A URGENCIAS POR DOLOR TORACICO DE CARACTERISTICAS ANGINOSAS CON CORTEJO VEGETATIVO DE 6 HORAS DE EVOLUCION. SE DIAGNOSTICA DE SCACEST. ANTECEDENTES PERSONALES: *NO ALERGIAS CONOCIDAS *DISLIPEMIA *HTA *CORRECTAMENTE VACUNADO *FUMADOR DE 1 CAJETILLA DIARIA. NO BEBE ALCOHOL MEDICACION HABITUAL: *ENALAPRIL 20 (1-0-0) *SINVASTATINA 40 (0-0-1) ANTECEDENTES FAMILIARES: *PADRE FALLECIDO A LOS 44 AÑOS DE MUERTE SUBITA *MADRE VIVA CON FIBRILACION AURICULAR TRAS SER ESTABILIZADO EN URGENCIAS, ES INGRESADO EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACION DE CARDIOLOGIA PARA SER ESTUDIADO. AL DIA SIGUIENTE ES VALORADO POR CARDIOLOGIA Y SE PROGRAMA PARA REALIZACION DE CATETERISMO CARDIACO DIAGNOSTICO Y/O TERAPEUTICO. LA SIGUIENTE VALORACION HA SIDO REALIZADA EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACION SEGUN LOS PATRONES DE M. GORDON.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Toma correctamente su tratamiento.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Dieta variada sosa y sin grasas.
    Cifras de colesterol mantenidas dentro de la normalidad.
    Peso dentro de límites normales.
    Bi
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Vida sedentaria.
    Autosufiente aunque en este momento necesita ayuda para el autocuidado por el hecho de estar en reposo y por el dolor.
    Taquipnéico al ingreso.
    Pulsos pedios (+).
    Cifras de TA bien controladas con su medicación.
  • 5. Reposo / Sueño: En reposo.
    Habitualmente duerme bien.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Consciente y orientado.
    Dolor precordial opresivo y sensación nauseosa durante 6 horas, en este momento no tiene dolor ya que ha respondido bien al tratamiento.
    Verbaliza los síntomas y el desconocimiento de lo que le ocurre.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Está nervioso por lo que le ocurre, sin agitación. Muy preocupado pues le han hablado de realizarle una prueba para saber como están las arterias coronarias.
    Refiere llevar una vida laboral con cierto nivel de estrés debido a la inestabilidad en los horarios de trabajo.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p incertidumbre y preocupación 1º día 3º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p observación de evidencias de dolor e informe verbal de dolor 2º día 3º día
00126 - Conocimientos deficientes r/c falta de exposición m/p verbalización del problema 1º día 3º día
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios relacionados con el tratamiento( punción arterial) m/p ---- 2º día

Resultados NOC

0407 - Perfusión tisular: periférica

Frecuencia de pulso pedeo derecho e izquierdo Frecuencia de pulso radial derecho e izquierdo

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1814 - Conocimiento: procedimiento terapéutico

Descripción de los pasos del procedimiento

0409 - Coagulación sanguínea

Sangrado Hematomas

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Descripción de los procesos prescritos

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

5618 - Enseñanza procedimiento/tratamiento

Informar al paciente y a la familia acerca de la fecha y hora programada para el procedimiento Nivel de conocimientos del paciente en relación al procedimiento

2930 - Preparación quirúrgica

Realizar analítica y ECG previos al procedimiento Asegurar ayunas de 6 horas Rasurado y ducha Retirada de prótesis y joyas Valoración de constantes vitales Registro de enfermería de todas las actividades realizadas

4010 - Precauciones con hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente. Vigilar estado vásculo-nervioso del miembro afectado. Controlar signos vitales. En caso de hemorragia activa, reposo en cama e iniciar compresión sobre punto de punción. Mantener reposo en cama

7370 - Planificación al alta

Comprobar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta. Registrar los planes de alta en la documentación de enfermería.

He intentado reflejar los principales NANDA, NOC y NIC, así como las actividades más significativas en la preparación de un paciente al que se le realiza un cateterismo cardíaco desde el 1º día (ingreso en la unidad), al 2º día (realización del procedimiento) y al 3º día (alta hospitalaria), plasmando algunos de los objetivos e intervenciones pre y post-procedimiento.