Caso clínico Nº MQ-000101

Caso clínico Nº MQ-000101
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Publicado por NURIA MORENO GOMEZ el 15/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000101

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
DIARREA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 39 años Profesión: auxiliar administrativo País: España

Motivo de consulta: Acude a urgencias por dolor abdominal y abundantes deposiciones liquidas desde hace 4-5 días con moco y restos hematicos. Ap: Enfermedad de Chron diagnosticada hace 10 años, con varios ingresos por descompensacion. No alergias medicamentosas conocidas. Exfumadora de 10 cigarros al dia desde hace 3 años. No bebedora. Vida activa. Iq de cesárea x 2, amigdalectomia en la infancia. Sin mas antecedentes de interés.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Lleva dos días tomando dieta astringente en domicilio. No toma lactosa. Signos de deshidratación. Sensación de sed y pérdida de 2 kilos de peso.
3. Eliminación: Refiere llevar 4-5 días haciendo entre 12-15 deposiciones diarias líquidas con moco y restos de sangre. En analítica se evidencia alteración electrolítica, aunque en el momento del ingreso, no presenta síntomas. Si presenta síntomas de deshidratación. Tiene sed y ha perdido 2 kilos.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Refiere descansar mal por tener que levantarse al baño durante la noche en varias ocasiones. La posibilidad de un nuevo ingreso hospitalario le ha provocado ansiedad y ha dormido muy poco estos días.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: En el momento del ingreso febrícula de 37, 8 grados.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: EVA de 6-7 al ingreso. Refiere que debido a este brote lleva de baja laboral desde hace dos días. El estar ingresada le provoca ansiedad ya que tiene dos hijos muy pequeños.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Casi todo el tiempo está sola en el hospital ya que su marido y sus padres tienen que hacerse cargo de sus hijos. Ella prefiere que estén con los niños. Refiere haber dicho a su marido " Si necesito algo ya os aviso" .
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Habla mucho por teléfono móvil. Ve televisión.
14. Aprendizaje: Conoce bien el manejo de su enfermedad.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés	1º día	3º día
00013 - Diarrea r/c ansiedad	1º día	3º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores	1º día	3º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º día	3º día
0195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea	1º día	3º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdida excesiva de líquidos a través de vías normales (diarrea)	1º día	3º día
00013 - Diarrea r/c ansiedad, viajes, procesos infecciosos, irritación y/o entre otros factores	1º día	3º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0500 - Continencia intestinal

Controla la cantidad y consistencia de las heces

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Sodio sérico Potasio sérico

0601 - Equilibrio hídrico

Sed Peso corporal estable

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

0460 - Manejo de la diarrea

Enseñar al paciente técnicas de disminución de estrés, si procede Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por tubo) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones

2000 - Manejo de electrolitos

Mantener solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo constante, si procede

4120 - Manejo de líquidos

Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

Discusión del caso clínico

Al conocer su enfermedad, ya que convive con ella desde hace diez años, la paciente acude a los pocos días de comenzar con el brote, lo que ayuda a un control rápido del mismo y puede ser dada de alta en pocos días.