Caso clínico Nº MQ-000102

Caso clínico Nº MQ-000102
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Publicado por ESTHER MARTIN SIMAL el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000102

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: JUBILADO. País: España

Motivo de consulta: PACIENTE DE 70 AÑOS. NO ALERGIAS CONOCIDAS. HTA Y DLP EN TTO. EN DIAS PREVIOS TOS SECA Y DISNEA ACUDIENDO AL CENTRO DE SALUD DONDE LE PAUTAN TTO CON AMOXICILINA. HOY ES TRAIDO A URGENCIAS POR PRESENTAR AUMENTO DE LA TOS, FIEBRE Y DE LA DISNEA, HASTA SER DE REPOSO. POSTERIORMENTE INGRESA EN PLANTA DE MEDICINA INTERNA.

1. Respiración: EN DIAS PREVIOS TOS SECA Y DISNEA. HOY AUMENTO IMPORTANTE DE LA DISNEA Y DE LA TOS
2. Alimentación / Hidratación: DIETA SOSA, YA QUE ES HIPERTENSO.
BIEN HIDRATADO
3. Eliminación: DIFICULTAD PARA IR AL BAÑO POR LA DINEA
4. Movilidad / Postura: DISNEA DE ESFUERZO QUE VA AUMENTANDO HASTA CONVERTIRSE EN DISNEA DE REPOSO
5. Dormir / Descansar: DIFICULTAD PARA DORMIR POR SU DISNEA SIENDO NECESARIO LA COLOCACION DE UNA ALMOHADA EN LA CAMA
6. Vestirse / Desvertirse: SIN ALTERACIONES
7. Temperatura corporal: FIEBRE
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: SIN ALTERACIONES
9. Evitar peligros: SIN ALTERACIONES
10. Comunicación / Relaciones sociales: SIN ALTERACIONES
11. Valores / Creencias: SIN ALTERACIONES
12. Autorrealización: SIN ALTERACIONES
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: SIN ALTERACIONES

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p BRONCOESPASMO Y DISNEA DE REPOSO	1º día	4º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p TOS	1º día	4º día
007 - HIPERTERMIA m/p ESCALOFRIOS	1º día	4º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea

Intervenciones NIC

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

PACIENTE DE 70 AÑOS. NO ALERGIAS CONOCIDAS. HTA Y DLP EN TTO. ES TRAIDO A URGENCIAS POR PRESENTAR AUMENTO DE LA TOS, FIEBRE Y DE LA DISNEA, HASTA SER DE REPOSO. POSTERIORMENTE INGRESA EN PLANTA DE MEDICINA INTERNA.
TRAS ADMINISTRACION DE MEDICACION Y TRAS LAS INTERVENCIONES CORRESPONDIENTES ES DADO DE ALTA AL CUARTO DIA.