Caso clínico Nº MQ-000105

Caso clínico Nº MQ-000105
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Publicado por ARANTZA GOYOAGA LEJARRETA el 07/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000105

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
ESTREÑIMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: Fontanero jubilado País: España

Motivo de consulta: Acude a urgencias tras sufrir caída al tropezarse con una piedra mientras se encontraba paseando. Tras realizarle RX se objetiva fractura de cubito y radio derechos y fractura de 9ª y 10ª costillas de parrilla costal derecha. Tras ser intervenido de la fractura de cubito y radio es ingresado en planta, portador de férula posterior en antebrazo derecho y SV. Habitualmente en tratamiento con simvastatina por cifras de colesterol elevadas, duphalac jarabe por estreñimiento crónico y en ocasiones toma lorazepam por insomnio. No presenta alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes familiares de interés. Refiere estar al día en el tema de vacunaciones.

1. Respiración: Los tres primeros días de ingreso preciso GN a 2 l x´por presentar saturaciones justas. Refería no poder ventilar bien por tener dolor. A partir del cuarto día se le retira el oxigeno manteniendo saturaciones. Posteriormente sin problemas
2. Alimentación / Hidratación: Durante los días de ingreso come un poco de todo lo que le traen y bebe abundantes líquidos.
3. Eliminación: Hasta el quinto día de ingreso no logro hacer deposición ya que refería mucho dolor costal. Finalmente lo logró tras ponerle un enema.
La SV que trajo puesta de quirófano se retiro al día siguiente sin incidencias.
4. Movilidad / Postura: Presenta movilidad limitada por dolor costal Apenas pasea y economiza los movimientos para no tener dolor.
5. Dormir / Descansar: Le cuesta dormir dado que presenta dolor a la movilización y no se encuentra en su entono habitual. Finalmente las noches que permanece ingresado lograr descansar varias horas tomando lorazepam.
6. Vestirse / Desvertirse: Presenta dificultad para vestirse y desvestirse el solo por referir dolor. Es ayudado tanto por la familia como por el personal de enfermería.
7. Temperatura corporal: Presento ligera febrícula el día posterior a la intervención pero posteriormente la temperatura se ha mantenido en limites normales.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Mantiene una buena higiene corporal con ayuda de sus familiares y el personal.
Presenta herida quirúrgica de 6 cm de largo en zona interna de antebrazo derecho. La herida presenta buen aspecto sin signos de infección.
9. Evitar peligros: Durante su estancia hospitalaria ha permanecido acompañado casi todo el tiempo. La primera noche de ingreso se despisto en poco e intento levantarse de la cama para ir al baño. Posteriormente no ha vuelto a ocurrir. Aun así permanece con las barras de la cama subidas mientras duerme y se le dejan todos lo objetos que pueda precisar a lo largo del día al alcance de la mano.
10. Comunicación / Relaciones sociales: No presenta problemas de comunicación.
11. Valores / Creencias: Se identifica como católico practicante y va a misa todos los festivos que puede.
12. Autorrealización: Actualmente se encuentra satisfecho con la vida que lleva.
13. Entretenimiento: Se encuentra jubilado y pasa el día entretenido. Por la mañanas tras ayudar a la mujer a realizar las tareas del hogar y las compras, sale a dar largos paseos por el monte. A las tardes pasa por el hogar del jubilado a leer el periódico y charlar con los amigos.
14. Aprendizaje: Muestra interés por aprender cosas nuevas e incluso comienza a navegar por internet con la ayuda de los nietos.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º semana	3º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p dificultades para la movilizacion	1º semana	3º semana
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p dificultad para la defecación y heces duras	1º semana	3º semana
000088 - Deterioro de la deambulación relacionado con dolor m/p limitación de movimientos	1º semana	3º semana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Alteración de la eliminación intestinal

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Dolor con el paso de las heces Cantidad de heces en relación con la dieta

000208 - Movilidad

Manejo del dolor Fomentar los mecanismos corporales Enseñanza actividad/ejercicio prescrito

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

Discusión del caso clínico

Se trata de un caso en que se describe una situación que se puede dar en un varón de las características descritas. La valoración y plan de cuidados se ha llevado a cabo durante tres semanas. La mayoría de los diagnósticos se han resuelto satisfactoriamente y el que no se ha resuelto, como es el caso del estreñimiento, no se ha logrado dado que era un problema que el paciente traía y que no se ha podido resolver, sino que se ha mantenido tal y como estaba