Caso clínico Nº MQ-000106

Caso clínico Nº MQ-000106
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Publicado por Gabriela Tapia Pires el 07/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000106

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 32 años Profesión: diseñador tecnico País: España

Motivo de consulta: Acude al servicio de Urgencias, por dolor progresivo en costado derecho de caracteristicas pleuriticas, el dia previo al ingreso comienza con fiebre junto con tos y picazón de garganta.Refiere disnea asociada al dolor toracico.

1. Respiración: eupneico en reposo, sat O2 94%
2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: temperatura corporal Tº 38
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: dificultad respiratoria al realiza esfuerzos leves asociadas al dolor
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual: dolor torácico agudo que aumenta con movimientos respiratorios
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p dificultad en la respiración espontánea
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p malestar general y tº 38
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p molestias costado derecho de torax

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea