Caso clínico Nº MQ-000108

Caso clínico Nº MQ-000108
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Publicado por VANESSA COSGAYA ANDRES el 07/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000108

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ESTREÑIMIENTO
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: soldador País: España

Motivo de consulta: Hombre de 50 años que ingresa en la planta de cirugia tras haber sido intervenido de una fistula anal. Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas HTA en tratamiento DLP Insomnio en tratamiento

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Administración de dieta rica en fibra y abundantes liquidos
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: valorar la temperatura corporal
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar el tamaño de la lesión,aspecto,colon.Realizar baños de asiento
9. Evitar peligros: valorar signos de infección relacionado con la intensidad del dolor referido
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)
	00015 - riesgo de estreñimiento r/c hemorroides,fistula rectal o anal,ulcera rectal,estenosis rectal o anal m/p con el aspecto de las heces
	00004 - Riesgo de infeccion:defensas primaria inadecuadas m/p aumento de la temperatura

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Dolor con el paso de las heces

1103 - curacion de la herida por 2ªintencion

disminucion del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

1750 - Cuidados perineales

Realizar baños de asiento

3660 - cuidado de las heridas

valorar y registrar cambios producidos en la herida