Caso clínico Nº MQ-000111


Publicado por ANA AMEZAGA ROJO el 07/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000111

  • DOLOR AGUDO

Sexo: Hombre Edad: 34 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: El paciente llega al área quirúrgica de urgencias del hospital para someterse a una intervención quirúrgica de urgencia: Colecistectomía por laparoscopia. Antecedentes personales: -No alergias conocidas. No hábitos tóxicos. -Escoliosis lumbar. -Taquicardias supraventriculares en el año 2010. -Colecistitis de repetición. -No IQ

  • 1. Respiración: En el quirófano se le realizará una intubación endotraqueal con tubo nº8,5.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Ayunas desde hace 8 horas.
  • 3. Eliminación: Sondaje vesical con sonda Foley nº 16.
  • 4. Movilidad / Postura: En el quirófano se le colocará en posición antitrendelenburg y litotomía baja.
  • 5. Dormir / Descansar: Inducción anestésica con: midazolam, Propofol, Nimbex, Anectine y fentanilo.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Le quitamos pijama y objetos metálicos (alianza).
  • 7. Temperatura corporal: A la entrada en quirófano: Tª 37,8º C.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros: Entra a quirófano pasándole Paracetamol 1gr iv por la vía periférica que trae canalizada en ESI. Refiere dolor moderado.
    Refiere estar asustado porque es la primera vez que está un quirófano .
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresiones verbales y no verbales.
000148 - Temor r/c Separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante. m/p expresiones verbales y no verbales.
000004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos
000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio ventilación/perfusión. m/p modificación % saturación oxigeno.
000005 - Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c sedación
000087 - Riesgo de lesión postural perioperatoria r/c alteración sensitivoperceptuales debidas a la anestes

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

001404 - Autocontrol del miedo

Busca información para reducir el miedo

000403 - Estado respiratorio: ventilación.

Expansión torácica asimétrica

001102 - Curación de la herida: por primera intención.

Aproximación cutánea

000800 - Termorregulación.

Hipotermia

000401 - Estado circulatorio.

Parestesia

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

005610 - Enseñanza: prequirúrgica

Proporcionar información acerca de lo que se oirá, olerá, verá, gustará o sentirá durante el suceso Presentar el paciente al personal implicado en los cuidados de cirugía/postoperatorios, si procede Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes

005580 - Información preparatoria sensorial.

Presentar las sensaciones y el procedimiento/tratamiento en la secuencia que más probablemente se presentará Identificar la secuencia de eventos y describir el entorno asociado con el procedimiento/tratamiento Personalizar la información utilizando para ello los pronombres personales

003120 - Intubación y estabilización de las vías aéreas

Fijar con esparadrapo la vía aérea oro/nasofaríngea en su sitio Inflar el balón endotraqueal/traqueostomía con una técnica de mínimo volumen oclusivo o de mínima fuga Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto de tubo endotraqueal o de traqueostomía

003300 - Manejo de la ventilación mecánica: invasiva

Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos prescritos, según proceda Controlar las actividades que aumentan el consumo de 02 (fiebre, escalofríos, convulsiones, dolor o actividades básicas de enfermería) que pueden sustituir los ajustes de soporte del ventilador y causar una desaturación de 02

003350 - Monitorización respiratoria

Vigilar los cambios de Sa02, Sv02 y C02 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones

006545 - Control de infecciones: intraoperatorio.

Administrar terapia de antibióticos, si procede Mantener la integridad de los catéteres y las líneas intravasculares Verificar los indicadores de esterilización

001870 - Cuidados del drenaje

Mantener la permeabilidad del drenaje, si procede

003440 - Cuidados del sitio de incisión

Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión

003902 - Regulación de la temperatura corporal

Calentar o enfriar todas las soluciones de irrigación, i.v. y de preparación de la piel, si procede Cubrir las partes expuestas Vigilar continuamente la temperatura del paciente

000842 - Cambio de posición: intraoperatorio

Determinar el margen de movimiento y estabilidad de las articulaciones del paciente Colocar material acolchado en las prominencias óseas Colocar las correas de seguridad y sujeción de brazos, si es necesario Vigilar la posición del paciente durante la operación

000580 - Sondaje vesical

Mantener una técnica aséptica estricta