Caso clínico Nº MQ-000115

Caso clínico Nº MQ-000115
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Publicado por BEATRIZ DE LA HOZ GÓMEZ el 12/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000115

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA CRÓNICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Jubilado de una fábrica de piensos País: España

Motivo de consulta: Acude a urgencias por cuadro de aumento de su disnea habitual hasta hacerse de reposo, tos, aumento de expectoración y fiebre de hasta 38ºC de 48h de evolución. A.P: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica tipo Enfisema, Ulcus gástrico, Fx. cadera izq. en 1995, infecciones respiratorias de repetición e Hipercilesterolemia. ALÉRGICO A LA PENICILINA. Ex fumador importante desde hace más de 20 años y bebedor de 1 vaso de vino en las comidas. Tto. habitual: Omeprazol c/24h, Tamsulosina 0.4 C/24h, Simvastatina 20 mg C/24h, Seretide 1 inh 50/500 c/ 12h y Spiriva 1 inh c/24h. Como antecedentes familiares de interés: padre (+) "de los bronquios".No recuerda la inmunizaciones recibidas a lo largo de su vida pero ha sido recientemente vacunado de la gripe.

1. Respiración: Disnea de mínimos esfuerzos y en las últimas 24h, disnea en reposo. Tos con abundante ruido de secreciones que le cuesta movilizar. Expectoración amarillo-verdosa. Saturación O2 (basal) 86% y con O2 a 2lx´: 92%. Ortopnea de 3 almohadas. Ligera cianosis periférica.
2. Alimentación / Hidratación: Pérdida de apetito en los últimos días y además se fatiga al comer. Come todo tipo de alimentos controlando la ingesta de grasas por su hipercolesterolemia. Ingesta hídrica inferior 1 litro/día.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida por disnea de mínimos esfuerzos.
5. Dormir / Descansar: Descansa mal desde hace unos días porque tiene que incorporarse de la cama a ratos para no fatigarse.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda por la disnea
7. Temperatura corporal: Fiebre de hasta 38ºC de 48h de evolución, acompañada de tiritona.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel seca con discreto pliegue cutáneo positivo.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p disnea de mínimos esfuerzos y malestar general	1º día	5º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia)	1º día	5º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p abundante ruido de secrecciones que no moviliza	1º día

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Saturación de oxígeno Cianosis

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Uso de músculos accesorios Disnea de reposo Acumulación de esputos

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede Administrar terapia i.v. según prescripción

3320 - Oxigenoterapia

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Administrar oxígeno suplementario según órdenes Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación

3900 - Regulación de la temperatura

Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel

Discusión del caso clínico

Si bien el paciente evoluciona favorablemente continúa aún en tto con antibioterapia y oxigenoterapia. Dada su patología de base, la disnea está cercana a la suya habitual por lo que en los próximos días sus médicos procederán a la retirada de oxígeno para ver si mantiene saturaciones o si precisará oxígeno domiciliario. Debido a la admón. de antibiótico, la fiebre ha desaparecido y los esputos han comenzado a clarear, así todo continúa con bastante expectoración que actualmente moviliza sin dificultad.