Caso clínico Nº MQ-000116

Caso clínico Nº MQ-000116
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Publicado por REBECA ALONSO SANCHEZ el 15/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000116

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 78 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente intervenida de protesis de rodilla, ingresa en planta procedente de quirofano tras 2h en reanimacion. Sin antecedentes personales de interes. Sin tratamiento farmacologico previo ingreso, excepto ocasionalmente AINES. Permanecera ingresada en hospitalizacion durante 5 dias hasta cumplir criterios para el alta hospitalario. Estable hemodinamicamente. Portadora de sonda vesical permeable y recuperador de sangre. Via periferica con tratamiento endovenoso. Herida quirurgica cerrada con grapas. Vigilancia , seguimiento y evolucion durante su estancia

1. Respiración: Sin alteracion. Saturacion: 98%
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. Balance hidroelectrolitico adeacuado
3. Eliminación: Portador de sonda vesical(foley) durante 2 dias. Permeable. Orina de caracteristicas normales. Sin signos de infeccion.
Patron de eliminacion fecal sin alteracion
4. Movilidad / Postura: Actualmente no presenta movilidad en MMII derivado de la anestesia. Portador de bomba elastomerica durante 2 dias tras bloqueo crural con bupivacaina al 0,5%. Debe permanece en decubito supino. Inicio de sedestacion el segundo dia.
Deambulacion al 3º dia con andador y siempre acompañado
Posicion en la cama: decubito supino con la pierna en extension o apoyada sobre supercie en zona posterior del talon
5. Dormir / Descansar: Dolor ocasional en zona herida quirurgica.
Malestar lumbar. Dificultad para conciliar el sueño
6. Vestirse / Desvertirse: precisa ayuda
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones, afebril. Tª 36,9ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida quirugica de 10 cms en rodilla derecha. gran cantidad de exudado , sin signos de infeccion
Sin presencia de flictenas. Vendaje de miembro intervenido. Perfusion tisular adecuada.Pulso Pedio
Precisa ayuda para actividades baño/higiene
9. Evitar peligros: Presenta dolor ocasional durante la noche, que cede tras administracion de tto pautado. Inquietud y nerviosismo por su situacion actual.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buen estado de animo. Comunicativo. Participe de sus cuidados
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: Realizacion adecuada de los ejercicios descritos para recuperacion
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Disposicion y participe de adquisicion de nuevos conocimientos

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida quirurgica en rodilla derecha	1º día	4º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p verbalizaciones	1º día	4º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores	1º día	4º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones) Aplicar una bolsa de hielo en la zona afectada

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

Discusión del caso clínico

Tras 4 dias de hospitalizacion tras la intervencion quirugica,es dada de alta sin complicaciones.
seguimiento en consulta en 15 y 30 dias. Entregado informe y medicacion