Caso clínico Nº MQ-000128


Publicado por MARIA VICTORIA BERMUDEZ GARCIA el 07/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000128

  • DOLOR AGUDO
  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Mujer Edad: 34 años Profesión: profesora País: España

Motivo de consulta: PACIENTE QUE ACUDE A URGENCIAS POR DOLOR ABDOMINAL EN FOSA ILÍACA DRCHA DE 2 DÍAS DE EVOLUCIÓN, JUNTO CON VÓMITOS BILIOSOS. SACADA ANALÍTICA URGENTE, HECHO EKG , RX DE TÓRAX, Y ECO ABDOMINAL,VISTA POR CG Y ANESTESIA: INTERVENIDA DE APENDICECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA, TRAS LA CUAL, INGRESA EN LA PLANTA DE CG. -ALERGIAS: INTOLERANCIA AL AAS Y AINES. -ENFERMEDADES ANTERIORES: ASMA ALÉRGICA. -HISTORIA FARMACOLÓGICA: SALBUTAMOL, SINGULAIR JARABE. -ANTECEDENTES FAMILIARES: PADRE HIPERTENSO.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: INTOLERANCIA AL AAS Y AINES
    EN TRATTO CON SALBUTAMOL Y SINGULAIR JARABE
  • 2. Nutricional / Metabólico: DIETA ABSOLUTA CON SUEROTERAPIA LAS PRIMERAS 24H
  • 3. Eliminación: MICCIÓN ESPONTANEA TRAS IQ
  • 4. Actividad / Ejercicio: ASMA ALERGICA
    CONSTANTES ESTABLES
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p disminucion de su estado de salud
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p disnea
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión de preocupaciones debidas a acontecimientos vitales
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p observación de evidencias de dolor
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos)
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p informe de nauseas (

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos Frecuencia de las náuseas

0601 - Equilibrio hídrico

Sed

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

ESTE TIPO DE PACIENTES NO SUELEN TENER COMPLICACIONES ,PERO SI ESTAS SE PRODUCEN SE PUEDE ALARGAR EL INGRESO ,PRECISANDO TRATTO MEDICO O QUIRÚRGICO. LOS INDICADORES PUEDEN EMPEZAR A PUNTUARSE SOBRE 5 DESDE EL PRIMER DIA ,YA QUE CON LA LAPAROSCOPIA SE OBJETIVA UNA MEJORÍA TEMPRANA DEL PACIENTE E INCLUSO INGRESOS DE CORTA DURACIÓN.